PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN MANTIKULORE
JALAN HANG TUAH I NO. 35 PALU TELP. (0451) 4908818
PALU - SULAWESI TENGAH

SURAT PENYERAHAN
Nomor : /MK/2020

Pada hari ini…………………….tanggal…...……………..…………bulan…….….…….…...............

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Telah datang menghadap saya, Drs. HIKMAN------------------------------------------------
Camat Mantikulore berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah tanggal 27 Januari
1993 Nomor : 592.2/33/1993 tentang petunjuk dan isi penyerahan Hak penguasaan atas tanah yang belum terdaftar.
I. Nama : SURIHA
Umur : 77 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri.

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” yang menyerahkan.

II. Nama : NAMRIN

Umur : 51 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Ayu Palu

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri.

Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” yang menerima penyerahan dan disaksikan oleh :

- Hasan Hamid, S.Sos : Lurah Talise Valangguni

- Rozani : Staf Lurah Talise Valangguni

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima penyerahan PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah yang terletak di :----------------------
 -2-

Propinsi : Sulawesi Tengah

Kota : Palu
Kecamatan : Mantikulore
Kelurahan : Talise Valangguni
Jalan : Jalan Tombolotutu Lrg. Ayu

Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini lebih kurang267,90 M2 (Dua Ratus Enam
Puluh Tujuh Koma Sembilan Puluh Meter Persegi) sesuai gambar kasar yang dibuat pada pihak (terlampir).

Selanjutnya Penyerahan Hak Penguasaan/garapan atas tanah yang dimaksud meliputi pula hak atas tanah bangunan
dan tanaman yang ada di atasnya yaitu : Tanah Kosong.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini diletakan dengan tanpa pembayaran
ganti rugi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh
kedua belah pihak secara Hibah.

Dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyepakati Hibah tersebut.

Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Mulai hari ini obyek yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak Pihak Kedua dan segala keuntungan
yang didapati dan segala kerugian /beban atas obyek penyerahan tersebut menjadi hak/tanggungan Pihak Kedua.
Pasal 2
Pihak Pertama penjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan penyerahan /pelepasan hak
atas tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan secara apapun kepada pihak lain serta bebas dari
suatu sitaan tidak terkait sebagai jaminan utang dan tidak tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.
Pasal 3
Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa Pihak Kedua tidak akan
mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut dengan demikian semua tuntutan dan gugatan sepenuhnya
tanggung jawab Pihak Pertama.
Pasal 4
Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada Pihak Kedua dengan
demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan Pihak Pertama.
Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran yang resmi oleh Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran luas Instansi tersebut.
 -3-

Pasal 6
Segala biaya yang bersangkutan atau berhubungan dengan pembuatan Surat Penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
PERTAMA / PIHAK KEDUA :

Pasal 7
Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para PIHAK, dibuat dihadapan saksi yang namanya
disebutkan dimuka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka surat penyerahan ini ditanda tangani atau
dibubuhkan cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA saksi-saklsi dan saya.

PIHAK KEDUA PPIHAK PERTAMA

NAMRIN SURIHA

SAKSI II, SAKSI I,

SAKSI II

HASAN HAMID, S.Sos

ROZANI

CAMAT MANTIKULORE

Drs. HIKMAN
NIP. 19630114 199303 1 007
 -4-

GAMBAR KASAR BATAS TANAH

Tanah Hak :
Yang memindahkan hak : PIHAK PERTAMA
Nama : SURIHA
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu
Yang menerima Hak : PIHAK KEDUA
Nama : NAMRIN
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Ayu Palu

Luas tanah yang dipindahkan/diserahkan lebih kurang :267,90M2 (Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Koma
Sembilan Puluh Meter Persegi)
Letak Tanah U
Propinsi : Sulawesi Tengah
Kota : Palu
Kecamatan : Mantikulore 267,90M²
Kelurahan : Talise Valangguni
Jalan : Jalan Tombolotutu Lrg. Ayu

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Jalan

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik Sdr. ISHAK
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik Sdr. IYAN
Sebelah Barat dengan : Jalan

PIHAK KEDUA PPIHAK PERTAMA

NAMRIN SURIHA

SAKSI II, SAKSI I,

ROZANI HASAN HAMID, S.Sos

CAMAT MANTIKULORE

Drs. HIKMAN
NIP. 19630114 199303 1 007
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN MANTIKULORE
KELURAHAN TALISE VALANGGUNI
Jalan Dayo Dara Lrg. Valangguni Palu Telp.

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor : 181.1/ /SKPT/TV/ /20202014

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Talise Valangguni Kecamatan Mantikulore Kota Palu
Propinsi Sulawesi Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURIHA
Umur : 77 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu

benar mengusahakan/menggarap/menggunakan dan atau menguasai sebidang tanah, pekarangan dengan status tanah
yang kuasai langsung oleh Negara (bekas tanah Swapraja) seluas lebih kurang 267,90 M2 (Dua Ratus Enam Puluh
Tujuh Koma Sembilan PuluhMeter Persegi) yang terletak di Kelurahan Talise Valangguni Kecamatan
Mantikulore Kota Palu dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara dengan : Jalan

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik Sdr. ISHAK
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik Sdr. IYAN
Sebelah Barat dengan : Jalan

Selanjutnya diterangkan menurut pengakuan yang bersangkutan dihadapan Lurah bahwa tanah tersebut
berasal dari Tanah Negara bekas swapraja yang semula dikuasai oleh Saudara SURIHA semasa hidupnya yang
diperoleh secara pembukaan langsung sejak tahun 1977, kemudian tanah tersebut beralih Kepada Saudara
NAMRIN yang di peroleh secara Hibah.

Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai tanah/pekarangan milik yang bersangkutan dan
hingga sekarang tetap dikuasai serta dimanfaatkan oleh yang bersangkutan, serta Pihak lain tidak ada yang
keberatan/tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian Surat Keterangan Pengusaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan mengingat Sumpah Jabatan.

Palu,……………………..……
Nomor: 181.1/ /SKPT/MK/ /
Mengetahui Palu……………..……………….
CAMAT MANTIKULORE LURAH TALISE VALANGGUNI,

Drs. HIKMAN HASAN HAMID, S.Sos

NIP. 19630114 199303 1 007 Nip. 19670905 199102 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIHA
Umur : 77 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah yang terletak di
Kelurahan Talise Valangguni Kecamatan Mantikulore Kota Palu dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara dengan : Jalan

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik Sdr. ISHAK
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik Sdr. IYAN
Sebelah Barat dengan : Jalan

Seluas lebih kurang 267,90M2 (Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Koma Sembilan PuluhMeter Persegi) benar
adalah milik yang bertanda tangan di bawah ini yang diperoleh dengan cara :Pembukaan Langsung.

Dengan penjelasan dan ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa atas tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan dan
tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak ada beban-beban lainnya
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap
Subyek pemegang hak maupun Obyek hak, tanda-tanda, batas ataupun tanaman/ bangunan yang
ada di atas tanah tersebut.
3. Bahwa tanah yang dimohon belum bersertipikat dan belum pernah dimohonkan hak atas tanahnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya dianggap memberikan
keterangan PALSU Kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 KUH Pidana oleh kerena
itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang-Undangan yang
berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 di atas maka saya menyatakan melepaskan hak atas tanah
tersebut dan surat keputusan Haknya/Sertipikatnya dinyatakan batal karena hukum.
6. Bahwa Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka segala akibat
hukum yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak melibatkan pihak
RT, RW, Saksi, Lurah dan Camat.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa paksaan oleh siapapun dan pihak
manapun untuk dipergunakan seperlunya.

Palu,………………………….
Mengetahui :
LURAH TALISE VALANGGUNI Yang Membuat Pernyataan

HASAN HAMID, S.Sos SURIHA

NIP. 19670905 199102 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS

Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini, berbatasan dengan tanah/kintal,
rumah yang dimohon oleh SURIHA sesuai permohonannya tanggal…………………, Oleh Panitia
Pemeriksa Tanah pada tanggal………………………, Pihak kami tidak merasa keberatan atas
penempatan tanda batas tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanda Batas ini, kami tanda tangani bersama diwaktu badan sehat
dan pikiran waras, tanpa paksaan dari pihak lain, agar dapat digunakan dimana perlunya.

YANG BERBATASAN

UTARA TIMUR

JALAN ISHAK

SELATAN BARAT

IYAN JALAN

Mengetahui :
LURAH TALISE VALANGGUNI,

HASAN HAMID, S.Sos

NIP. 19670905 199102 1 001
 BERITA ACARA PENINJAUAN TANAH
Padahari ini ……….........Tanggal…………………. Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
telah dilaksanakan Peninjauan Tanah oleh Pihak I/Pihak II dengan identitas sebagai berikut :
I. Nama : SURIHA
Umur : 77 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu
Disebut Sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : NAMRIN

Umur : 51 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Ayu Palu
Disebut Sebagai Pihak Kedua.

Tanah dimaksud telah ditinjau lokasi, benar tanah milik Pihak Pertama, bahwa tanah tersebut tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak lain dan belum bersertipikat.
Ukuran Tanah kurang lebih: 267,90M2 (Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Koma Sembilan Puluh Meter
Persegi)

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Jalan
Sebelah Timur dengan : Tanah Milik Sdr. ISHAK
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik Sdr. IYAN
Sebelah Barat dengan : Jalan

Demikian Surat Peninjauan dibuat untuk perlunya.

Palu,…………………………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMRIN SURIHA

KETUA RW./ ______ KETUA RT./ _______

------------------------------- ---------------------------------

Mengetahui :
LURAH TALISE VALANGGUNI, .

HASAN HAMID, S.Sos

NIP. 19670905 199102 1 001
 Kepada
Yth. Bapak Lurah Talise Valangguni

Perihal : Permohonan Penerbitan SKPT di-

P a l u.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIHA
Umur : 77 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tombolotutu Lrg. Bukit Uhud Palu

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak Lurah Talise Valangguni dikiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Penguasaan Tanah (SKPT), adapun tanah/lokasi yang saya mohon belum
memiliki sertifikat berukuran seluas kurang lebih 267,90M2 (Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Koma Sembilan
Puluh Meter Persegi)dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Jalan

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik Sdr. ISHAK
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik Sdr. IYAN
Sebelah Barat dengan : Jalan

Bahwa tanah tersebut saya peroleh secara: Pembukaan Langsung.

Apabila dikemudian hari ternyata lokasi/tanah yang saya mohon sudah bersertifikat atau ada sengketa
dengan pihak lain, maka segala akibat yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan
bersedia dihukum dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, dan tidak melibatkan Pihak RT, RW,Saksi,
Lurah dan Camat .

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Palu, …………………

Yang bermohon,
i
.
6.000

SURIHA