SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ABDUL KADIR NASELA

NIK : 9171031906090019
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Kepala Dati Marga Nasela Negeri Hitu Messing
Alamat : Desa Waiheru, Rt 025/Rw 003 Kec. Baguala Kota Ambon

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RAHMAD SURYAWAN URA, S.KM

NIK : 9123011908810001
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Abua Tiong

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA melepaskan haknya kepada PIHAK KEDUA, sebagian dari tanah
yang terletak dibelakang AKPER RT 025/RW 003 Kec.Baguala Kota Ambon, yang merupakan
bagian dari tanah Dusun Dati Waimaruti Nusahuul yang dibuat sesuai kesepakatan 3 (tiga)
Negeri Adat yaitu, Desa Hitumessing, Passo, Rumah Tiga dan di sahkan oleh kepala pemerintah
setempat (KPS) J.Kainama pada tahun 1957.
Bahwa tanah yang dilepaskan tersebut diatas dengan luas 15x30 M2 atau 450 M2 (Empat Ratus
Lima Puluh Meter Persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah utara berbatasan dengan dusun waimaruti dati nusahuul
 Sebelah barat berbatasan dengan dusun waimaruti dati nusahuul
 Sebelah Timur berbatasan dengan dusun waimaruti dati nusahuul
 Sebelah Selatan berbatasan dengan dusun waimaruti dati nusahuul

Bahwa PIHAK PERTAMA melepaskan haknya atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA
berdaarkan JUAL BELI ( Sesuai Kwitansi).
Bahwa mulai dikeluarkan SURAT PERNYATAAN SURAT HAK ini, maka tanah tersebuat
adalah hak mutlak dari PIHAK KEDUA, dan dapat diajukan permohonan haknya atas tanah
tersebut kepada Kantor Pertanahaan Nasional Kota Ambon.
Demikian Pernyataan Pelepasan Hak ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun juga, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Waiheru, 03 November 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang menerima Hak Yang melepaskan Hak

RAHMAD SURYAWAN URA, S.KM ABDUL KADIR NASELA

Diketahui Mengetahui
Kepala Desa Waiheru Pemerintah Negeri Hitumessing

USMAN ELY, SP EHTWIN SLAMAT