PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN MANTANGAI
DESA HUMBANG RAYA
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH (SPPT)
TAHUN 2023

Atas Nama : Herman Diris

Alamat : Tapian Humbang, RT. 01 / RW.-
Desa / Kelurahan : Humbang Raya
Kecamatan : Mantangai
Kabupaten : Kapuas
Provinsi : Kalimantan Tengah
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH (SPPT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herman Diris
Tempat / Tgl Lahir : Lahei, 14 Maret 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tapian Humbang RT. 01 / RW,-
Desa : Humbang Raya
Kecamatan : Mantangai
Kabupaten / Kota : Kapuas
Provinsi : Kalimantan Tengah

Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada mempunyai sebidang Tanah / Rumah
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
Di : Pinggir Jln. Desa Humbang Raya
Desa : Humbang Raya
Kecamatan : Mantangai
Kabupaten : Kapuas
Provinsi : Kalimantan Tengah
2. Ukuran Tanah / Rumah
- Panjang : 50 Meter
- Lebar : 15 Meter
- Luas : 750 m²
3. Batas-batas Tanah
- Utara berbatas dengan : Tanah Milik Saudara Tingkuk
- Timur berbatas dengan : Jln. Desa Humbang Raya
- Selatan berbatas dengan : Tanah milik Saudara Tatak
- Barat berbatas dengan : Sungai Mangkutub

4. Peruntukan / Penggunaan Tanah : Perumahan / Perkebunan Dll

5. Riwayat Tanah secara beruntun : Diperoleh dari saudara Herman Diris, Atas Dasar
Jual beli tanah beserta rumah.
Untuk lebih jelasnya sebagaimana dalam gambar kasar Tanah terlampir:
Dengan demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak
benar Saya bersedia Dituntut berdasarkan ketentuan Peraturan yang berlaku.
Saksi-saksi berbatas: Humbang Raya, Maret 2023
1. Tingkuk (……………….) Yang membuat pernyataan

2. Tatak (……………….)

SUMARTINAH
Saksi Lain:
Ketua RT. 01 Ketua
Mantir Adat Desa Humbang Raya

Mengetahui
Kepala Desa Humbang Raya
MURDIN ISAP UTUI

TINGKUK
LAMPIRAN: SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH
TANGGAL, Maret 2023

TINGKUK

Jln. Desa Humbang Raya

Sungei Mangkutub

P. 30. M
Lokasi Tanah / Rumah

L. 15 m
An. Herman Diris
P. 50 m

TATAK

Saksi-saksi berbatas: Desa Humbang Raya , Maret

2023
1. TINGKUK (…………………) Yang Membuat Pernyataan

2. TATAK (…………………)
SUMARTINAH
Saksi Lain:
Ketua RT.01 Ketua
Mantir Adat Desa Humbang
Raya

MURDIN Mengetahui ISAP UTUI

Kepala Desa Humbang Raya

TINGKUK