Muhammad Ali Topan

SURAT KETERANGAN TIDAK SILANG SENGKETA
NOMOR : 590/ /SKTSS-GT/II/2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ALI TOPAN
NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 30 Tahun
Alamat : Dusun VI Mawar Desa Titi Putih Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Dengan disaksikan oleh pemilik tanah yang bersangkutan / bersempadan, menyatakan bahwa sejak Tanggal:
13 Februari 2023 sampai saat ini secara terus menerus saya benar menguasai/mengusahai sebidang tanah :
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Diperuntukkan : Permukiman
Luasnya : + 126 Meter2
Tanah tersebut saya kuasai/usahai berdasarkan surat dan bukti Alas Hak Dasar (Surat Ganti Rugi) Selanjutnya
saya menyatakan tanah tersebut saya kuasia/usahai secara terus menerus sejak Tanggal : 13 Februari 2023.
hingga saat ini dan tidak pernah diganggu gugat oleh siapapun dan pihak manapun juga. saya menjamin bahwa
tanah tersebut :
- Tidak ada silang sengketa secara fisik dan yudiris dengan siapapun atau pihak manapun.
- Tidak sedang dijadikan jaminan hutang atau agunan di Bank/Perum Pegadaian/Lembaga Keuangan
lainnya maupun perorangan.
- Bukan merupakan tanah (harta) warisan yang belum dibagi.
- Saya menjamin keaslian dan keabsahan surat-surat dan bukti-bukti yang saya lampirkan dan;
- Tidak ada kepentingan atau penguasaan pihak lain terhadap tanah yang saya kuasai/usahai.
Demikian Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang
sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka
sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri tanpa melibatkan pihak Pemerintah Kecamatan Maupun
Desa serta saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.
Pernyataan ini turut pula disaksikan dan dibenarkan oleh pemilik tanah yangberbatasan/bersempadan dengan
tanah Tanda Tangan Saya Yaitu :
1. Nama : JALALUDDIN ( )
2. Nama : BAKTIAR ( )
3. Nama : LULU HARTATI ( )
4. Nama : - ( )
Saksi – Saksi Pemerintahan :

Nama : ARFIKA SABNUR, SE
Jabatan : Sekretaris Desa Guntung
Nama : NURLIA FITRI
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Guntung, 20 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan
Matrai
10.000,-
AIDIL FITHRAH
Dicatatkan di Buku Register Kantor Balai Desa Guntung
KEPALA DESA GUNTUNG
MUKIS
SURAT KETERANGAN SITUASI TANAH
Nomor : 593/ /SKST-GT/II/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Guntung Kecamatan Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara,
dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan jabatan telah mengadakan penelitian langsung kelapangan
mengenai asal – usul tanah sebagaimana dikuasai oleh :
NIK :
Umur : 30 Tahun
Tanah tersebut telah dilakukan pengukuran kembali untuk mengetahui situasi tersebut yang berbatas sebagai
berikut :
Sebelah Utara dengan JALAN KAPLINGAN 7 Meter
Sebelah Selatan dengan Tanah JALALUDDIN 7 Meter
Sebelah Timur dengan Tanah BAKTIAR 18 Meter
Sebelah Barat dengan Tanah LULU HARTATI 18 Meter
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir
Diperuntukan : Pemukiman
Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Skala 1 : Utara
7 Meter
18 18
M M
et et
er er
7 Meter
Kemudian dari pada itu setelah diukur sekaligus pemasangan patok besi setiap sudut tanah tersebut.
Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya atas permintaan pemohon tersebut diatas. Apabila terjadi
kekeliruan akan diadakan perbaikan kembali.

Dicatatkan Oleh :
Kepala Dusun Guntung Tengah KEPALA DESA GUNTUNG
Desa Guntung KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
ERMAN YAKUB MUKIS
Saksi – Saksi Batas :

4. Nama : - ( )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIK :
Umur : 30 Tahun
Bersama ini mengaku dengan sesungguhnya bahwa saya ada menguasai sebidang tanah : Perumahan /
Pemukiman / Perkebunan / Pemukiman yang berbatas sebagi berikut :
Tanah tersebut diperoleh berdasarkan :

Dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 13 Februari 2023
Surat Ukur Nomor :
Tanah tersebut sampai saat ini masih saya usahai/kuasai dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain,
dan tidak dalam agunan (gadaian) kepada siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan waras tanpa ada
paksaan maupun pengaruh dari siapapun juga. Dan apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundanan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak Pemerintahan Desa
/maupun pihak Kecamatan.

Yang Membuat Pernyataan
4. Nama : - ( )
AIDIL FITHRAH
Kepala Dusun Guntung Tengah Dicatatkan Oleh :

Desa Guntung KEPALA DESA GUNTUNG
KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
ERMAN YAKUB MUKIS

SURAT PERNYATAAN SEMPADAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Sempadan Disebalah Utara Dengan JALAN KAPLINGAN
2. Sempadan Disebalah Selatan Dengan Tanah JALALUDDIN
3. Sempadan Disebalah Timur Dengan Tanah BAKTIAR
4. Sempadan Disebalah Barat Dengan Tanah LULU HARTATI
Dengan ini kami membuat pernyaan/pengakuan sebagai berikut :
Bahwa tanah yang dikuasai/diusahai oleh Saudara MUHAMMAD ALI TOPAN yang terletak di Dusun
Guntung Tengah Desa Guntung Kecamatan Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara, adalah benar miliknya
yang sesuai dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 13 Februati 2023.
Bahwa tanah teserbut diatas berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Bahwa tanah yang dikuasai oleh Saudara MUHAMMAD ALI TOPAN tersebut diatas tidak pernah
bersengketa batas dengan kami selaku pihak jiran sempadan, surat pernyataan ini kami perbuat guna untuk
melengkapi persyaratan adminsitrasi pembuatan surat keterangan tanah atas nama tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini kemi perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan pikiran yang sehat/waras tidak
ada unsur paksaan/pengaruh dari pihak manapun dan membubuhi tanda tangan dibawah ini :

Pengukuran Tanah Oleh : Yang Membuat Pernyatan
Kepala Dusun Guntung Tengah 1. JALALUDDIN ( )
Desa Guntung 2. BAKTIAR ( )
3. LULU HARTATI ( )
4. - ( )
ERMAN YAKUB
SURAT UKUR
Nomor : 593/ /SU-GT/II/2023
Sebidang tanah yang terletak dalam :

Provinsi : Sumatra Utara
Kabupaten : Batu Bara
Kecamatan : Lima Puluh Pesisir
Desa : Guntung
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian langsung dilapangan oleh pihak sempadan batas tanah
dan kepala lingkungan mengenai asal-usul tanah yang dikuasai oleh :
NIK :
Umur : 30 Tahun
Tanah tersebut telah dilakukan pengukuran kembali untuk mengetahui situasi tersebut yang berbatas sebgai
berikut :
Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Skala 1 : Utara
7 Meter
18 18
M M
et et
er er
7 Meter
Kemudian dan pada itu setelah diukur sekaligus pemasangan patok besi setiap sudut tanah tersebut.
Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya atas permintaan pemohon diatas. Apabila terjadi
kekeliruan akan diadakan pebaikan kembali.
Saksi – Saksi Batas : Pemohon
4. Nama : - ( )
MUHAMMAD ALI TOPAN
Dicatatkan Oleh :
ERMAN YAKUB MUKIS

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIK :
Umur : 30 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang teletak di :
Jalan :-
Dusun : Guntung Tengah
Desa : Guntung
Kecamtan : Lima Puluh Pesisir
Kabupaten : Batu Bara
NIB :-
Status Tanah : Negara
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
Batas – Batas Tanah :

Bidang tanah tersebut Berdasarkan degan Surat Penyerahan/Ganti Rugi sejak Tanggal : 13 Februari 2023,
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan
tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Serta saya bersedia untuk mengankat sumpah bila diperlukan yang belaku serta tidak
melibatkan pihak desa/maupun kecamatan.
Yang membuat pernyataan
Saksi Dari Pihak Keluarga :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
MUHAMMAD ALI TOPAN
4. Nama : - ( )
Dicatatkan Oleh :
RMAN YAKUB MUKIS

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
KANTOR KEPALA DESA GUNTUNG
Alamat : Jln. Muhammad Saleh Agung No. 47 Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Pos. L. Ruku 21254
SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR : 593/ /SKT-GT/II/2023
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :MUKIS
Jabatan : Kepala Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Berdasarkan bukti dan surat yang ditunjukkan kehadapan kami sebagai berikut :
Alas dasar hak atas tanah, dlsb :
Surat Permohonan Pencatatan Surat-Surat Pernyataan Dan Penerbitan Surat Keterangan Untuk Pendaftaran Hak Atas
Tanah Ke Buku Register Pertanahan Kantor Camat Lima Puluh Pesisir Kabupaten Batu Bara a.n MUHAMMAD ALI
TOPAN Tanggal : 20 Februari 2023 .
- Surat Pernyataan
- Surat Pernyataan Sempadan
- Surat Keterangan Situasi Tanah yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : 593 / /SKT-GT/II/2023
Tanggal 20 Februari 2023 a.n. MUHAMMAD ALI TOPAN, dan dengan ini menerangkan.
- Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa yang dicatatkan di Desa Desa Guntung dengan Nomor :
590/ / SKTSS-GT/II/2023 Tanggal 20 Februari 2023 a.n. MUHAMMAD ALI TOPAN.
- Surat Pernyataan Ukur yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : 593 / /SU-GT/II/2023
Tanggal 20 Februari 2023 a.n. MUHAMMAD ALI TOPAN.
- Surat pernyataan Pengusaan Fisik Bidang Tanah yang dicatatkan di Desa Guntung dengan Nomor : -
Tanggal 20 Februari 2023 a.n. MUHAMMAD ALI TOPAN, dan dengan ini menerangkan :
NIK :
Umur : 30 Tahun
Bahwa atas nama tersebut diatas, mengaku menguasai/mengusahai sebidang Tanah Seluas + 126 Meter2 sejak Tanggal
13 Februari 2023 a.n. MUHAMMAD ALI TOPAN yang diperolehnya dari ILHAM GINTING Serikat Istri SITI
NUR FADILLAH yang sesuai dengan Surat Penyerahan/Ganti Rugi Nomor : Tanggal : 13 Februari 2023.
Letaknya : Dusun Guntung Tengah Desa Guntung Kec. Lima Puluh Pesisir Kab. Batu Bara
Dan sejak diusahai tidak pernah ada silang sengketa batas/sempadan maupun dengan pihak lainnya, tidak termasuk dalam
konsesi salah satu perkebunan Negara, dan tidak diberati dengan gadaian hipotik atau sitaan.
Adapun batas dan ukuran tanah tersebut adalah sebagai berikut:
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dan diperbuat dengan sebenernya untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan
apabila ada kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Balai Desa Guntung

KEPALA DESA GUNTUNG
Nomor :
Tanggal:
Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Camat Lima Puluh Pesisir MUKIS
CAMAT LIMA PULUH PESISIR
ROZALI,S.Pd.M.Pd
PEMBINA
NIP. 19651224199401 1 001
Kepada Yth :
Bapak Camat
Lima Puluh Pesisir
di –
Tempat
Hal : Permohonan Pencatatan Surat-surat
Pernyataan dan Penerbitan Surat Keterangan
Untuk Pendaftaran Hak Atas Tanah ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Asahan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Umur : 30 Tahun
Dengan ini memohon kepada bapak kiranya berkenan melakukan pencatatan terhadap surat - surat pernyataan
yang telah saya lakukan dan menerbitkan Surat Keterangan atas sebidang tanah yang saya kuasai/usahai seluas
± 126 Meter2 sejak Tanggal : 13 Februari 2023 untuk selanjutnya saya ajukan Pendaftaran Tanah/Pemberian
Hak Atas Tanah ke Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan, berdasarkan :
Alas dasar hak atas tanah, dlsb;

- Surat Pernyataan
- Surat Pernyataan Tidak Silang Sengketa yang di catatkan di Desa Guntung
Dengan Nomor : Tanggal:
- Surat Pernyataan Sempadan
- Surat Keterangan Situasi Tanah yang di catatkan di Desa Guntung
Dengan Nomor : Tanggal :
- Surat Ukur yang di catatkan di Desa Guntung
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang di catatkan di Guntung
Untuk melengkapi permohonan ini turut saya lampirkan :

- Foto copy KTP
- Foto Copy tanda Lunas PBB Tahun
- Dlsb
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan mengabulkannya.
Saya yang bermohon
MUHAMMAD ALI TOPAN

Muhammad Ali Topan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muhammad Ali Topan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN TIDAK SILANG SENGKETA

NOMOR : 590/ /SKTSS-GT/II/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saksi – Saksi Pemerintahan :

Sket Kasar tanah sebagai berikut :

Guntung, 20 Februari 2023

ERMAN YAKUB MUKIS

Saksi – Saksi Batas :

Tanah tersebut diperoleh berdasarkan :

Guntung, 20 Februari 2023

Kepala Dusun Guntung Tengah Dicatatkan Oleh :

ERMAN YAKUB MUKIS

Bahwa tanah teserbut diatas berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Guntung, 20 Februari 2023

Sebidang tanah yang terletak dalam :

Sket Kasar tanah sebagai berikut :

ERMAN YAKUB MUKIS

Batas – Batas Tanah :

RMAN YAKUB MUKIS

SURAT KETERANGAN TANAH

Dicatatkan di Buku Registrasi Kantor Balai Desa Guntung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Alas dasar hak atas tanah, dlsb;

Untuk melengkapi permohonan ini turut saya lampirkan :

Saya yang bermohon

MUHAMMAD ALI TOPAN

Anda mungkin juga menyukai