SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ADI RIANSYAH PUTRA
Tempat/Tgl. Lahir : BENGKULU, 22 FEBRUARI 1996
Warga Negara/Agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
NIK : 1771062202960001
Alamat : JL. KUALA LEMPUING, KOTA BENGKULU

1. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya menguasai / memiliki sebidang tanah

Negara/Tanah yang terletak di :
Alamat tanah : Jln. Jenggalu 7 RT.008 RW.003
Kelurahan : Lingkar Barat
Kecamatan : Gading Cempaka
Kota : Bengkulu
Luas Tanah : ± 312 m2 Dengan Panjang 12m x Lebar 26m

Dengan Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Suganda Nussy
Sebelah Selatan berbatasan dengan Joni Saputra
Sebelah Timur berbatasan dengan Watino
Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Gang

2. Bahwa Tanah tersebut dikuasai/diperoleh dari pembelian pada Marfuatin. M dengan kompensasi
ganti rugi sebesar Rp. 16.500.000,- (Enam Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dasar surat keputusan
panitia landerform Daerah Tingkat II/Kotapraja Bengkulu 11 Juni 1964, No. SK.03/PLK.19/1964, yang
ditetapkan oleh Kepala Inspeksi Agraria Sumatra Selatan Di Palembang pada Tanggal pada tanggal 8
September 1964.
3. Bahwa selain saya tidak ada pihak lain sebagai pemilik tanah tersebut.
4. Bahwa surat-surat mengenai perolehan tanah yang saya lampirkan adalah benar, baik tanda tangan
maupun cap yang bersangkutan.
5. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata surat-surat yang saya lampirkan tidak benar atau
keterangan dan pernyataan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia di tuntut balik sesuai
dengan ketentuan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda tangani
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.
Bengkulu, 20 Maret 2023
Pihak ke-II (dua) Pihak ke-I (satu)

ADI RIANSYAH PUTRA MARFUATIN. M

SAKSI – SAKSI :
1. Saksi ke-I : SUGANDA NUSSY ( )

2. Saksi ke-II : WATINO ( )

3. Saksi ke-III : NAROTO ( )

4. Saksi ke-IV : ZUBAIDAH ( )

 AKTA JUAL BELI TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : MARFUATIN. M
Umur : 30 TAHUN
Warga Negara/Agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : ASPOL BRIMOB, KEL. SURABAYA, KEC. SUNGAI SERUT, RT.002,
RW.002
KOTA BENGKULU
Disebut Sebagai Pihak ke-I (Satu)
II. Nama : ADI RIANSYAH PUTRA
Umur : 20 TAHUN
Warga Negara/Agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KUALA LEMPUING, KEL. LEMPUING, KEC, RATU AGUNG, RT.10,
RW.02 KOTA BENGKULU
Disebut Sebagai Pihak ke-II (Dua)

Pada hari ini Bengkulu, 20 Maret 2023, Pihak ke-I (Satu) telah menjual sebidang tanah seluas 312m2
(Dengan Lebar 12m dan Panjang 26m ) yang terletak di jalan Jenggalu 7 RT.008 RW.003 Kelurahan Lingkar
Barat Kecamatan Gading Cempaka Kota Bengkulu. Tanah tersebut merupakan garapan/pertanian sesuai
dengan surat keputusan panitia landerform Daerah Tingkat II/Kotapraja Bengkulu 11 Juni 1964,
No.SK.03/PLK.19/1964, yang ditetapkan oleh Kepala Inspeksi Agraria Sumatera Selatan Di Palembang Pada
Tanggal 8 September 1964. Yang telah menjadi hak milik Pihak ke-I (Satu), adapun batas tanah yang dijual
tersebut :
Sebelah Utara berbatasan dengan Suganda Nussy
Sebelah Selatan berbatasan dengan Joni Saputra
Sebelah Timur berbatasan dengan Watino
Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Gang
Selanjutnya pihak PERTAMA dan pihak KEDUA menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Mulai hari ini tanah yang di uraikan tersebut diatas telah diserahkan oleh pihak PERTAMA selaku
penjual beserta surat penguasaan atas tanah kepada pihak KEDUA selaku Pembeli.
2. Jual beli ini meliputi segala tanam tumbuh yang ada di atas tanah tersebut.
3. Tanah tersebut diatas tidak dalam persengketaan, apabila ada pihak lain yang mempermasalahkan
atas tanah tersebut, pihak PERTAMA selaku penjual tetap bertanggung jawab.
4. Pihak PERTAMA selaku Penjual telah menerima pembayaran sejumlah uang dari pihak KEDUA selaku
Pembeli sesuai dengan kesepakatan. Dan surat jual beli ini juga berlaku sebagai bukti pembayaran
yang sah.
Demikian Akta Jual Beli ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan saksi-saksi, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bengkulu, 20 Maret 2023
Pihak ke-II (dua) Pihak ke-I (satu)

ADI RIANSYAH PUTRA MARFUATIN. M

SAKSI – SAKSI :
5. Saksi ke-I : SUGANDA NUSSY ( ) Mengetahui :
KETUA RT.008
6. Saksi ke-II : WATINO ( )

7. Saksi ke-III : NAROTO ( )

WAHYUDI
8. Saksi ke-IV : ZUBAIDAH ( )