SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH

NOMOR : 593.0/ /SPPHAT/P/2015

DESA : MANGKU NEGARA

KECAMATAN : PENUKAL

KABUPATEN : PENUKAL ABAB LEMATANG

ILIR

ATAS NAMA : RIBUT INDRA SAPUTRA, S.Pd

 PERNYATAAN MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSLI
Umur : 65 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Dusun III
Desa : Mangku Negara
Kecamatan : Penukal
Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir
KTP. Tanggal : ………………………………
Dalam surat pernyataan ini bertindak dan untuk diri sendiri selaku pemilik sebidang tanah
Hak Milik/Hak Milik Adat yang terletak di Areal Lebung Mersepang Dusun I Desa
Mangku Negara Timur Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir,
Tanda Bukti Surat Pernyataan Pemilikan Tanah sdr. RUSLI tanggal 8 Februari 2021 dan
Surat Keterangan Pemilikan Tanah. Nomor : 593.0/ /KET/MNT/2021 Tanggal 8 Februari
2021 yang di buat oleh Kepala Desa Mangku Negara Timur Kecamatan Penukal
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, dengan luas tanah ± 20.000M2 ukuran panjang
200 M, lebar 100 M dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Sawit RUDI HARTONO
Sebelah selatan dengan : Tanah/ Kebun RUSLI
Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet PIKES
Sebelah Barat dengan : Sungai Sebagut
Selanjutnya disebut--------PIHAK KESATU-------- yang melepaskan hak :
Nama : RIBUT INDRA SAPUTRA, S.Pd
Umur : 28 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : GURU
Tempat Tinggal : Dusun III
Desa/Kelurahan : Mangku Negara Timur
Kecamatan : Penukal
Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir
KTP. Tinggal :

Dengan ini bertindak untuk dan atas

nama------------------------------------------------------------------------------------------------------ DIRI
SENDIRI ----------------------------------------------------------------------Sesuai dengan keputusan
-----------------------------------------------------------------------------------------Tanggal--------------------
-----------------No-------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima pelepasan PIHAK KESATU.Dengan
ini menyatakan dihadapan Camat/ Kepala Wilaya Kecamatan Penukal dengan disaksikan
oleh :
1. AKIRA Kepala Desa Mangku Negara
2. SAMSURI, SP Pegawai Kantor Kecamatan Penukal

Hal-hal sebagai berikut :

a. PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segalah hak dan kepentingan atas tanah
tersebut dengan demikian tanah menjadi tanah yang langsung disesuaikan oleh
Negara dan bahwa pelepasan hak dilakukan semata-mata untuk PIHAK KEDUA
sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan dan
memperoleh suatu hak atas tanah yang didaftarkan atas namanya.
b. Uang ganti rugi untuk melepaskan segalah hak dan kepentingan atas tanah
tersebut di atas pada butir a.telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua pihak
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebesar Rp.80.000.000,- (Delapan puluh juta
rupiah ) jumlah uang mana telah diterima oleh PIHAK KESATU dan surat
pernyataan ini berlaku pula sebagai kwitansi tanda terima termasuk pula
pernyataan tanah tersebut dalam keadaan kosong, dalam arti tidak dihuni atau
digarap oleh siapapun oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
c. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a. Hanya pihak yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak
mengenai tanah tersebut.
b. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara
atau pihak lain.
c. Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain
atau pihak lain.
d. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah
tersebut.
d. PIHAK KESATU menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari
bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntutan atau gugatan apapun dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut.
e. Tanah tersebut pada poin ‘b’ berdiri Kebun karet seluas 2 hektar.
f. PIHAK KESATU menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan
pemilikan tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat
tidak berlaku lagi bagi PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
6000

RIBUT INDRA SAPUTRA, S.Pd RUSLI

Legalisasi Nomor : 593.0/ /SPPHAT/P/2015
Saya Junaidi, SE., MM Camat Penukal menerangkan telah menjelaskan isi surat
pernyataan pelepasan hak atas tanah ini kepada PIHAK KEASTU dan PIHAK KEDUA
yang saya kenal, setelah nama kedua belah pihak menanda tangani/membubukan Cap
Jempol di atas Surat Pernyataan Hak ini dihadapan saya Camat Penukal.

Babat, 2015
Camat Penukal

JUNAIDI, SE., MM
NIP. 19651003 198453 1 004

PARA SAKSI :

 AKIRA ( )
Kepala Desa Mangku Negara

 SAMSURI, SP ( )
Pegawai Kantor Kecamatan Penukal
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSLI
Umur : 60 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Mangku Negara Kec.Penukal Kab.PALI
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya akan mempunyai/mengusahakan sebidang tanah terletak di Areal
Talang Nangke Dusun IV Desa Mangku Negara Kecamatan Penukal Kabupaten
Penukal Abab Lematang Ilir dengan ukuran panjangnya ± 200 M dan lebar ± 100
M, dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Karet SAHONI
Sebelah selatan dengan : Tanah/ Kebun karet SIHAN
Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet YAMA
Sebelah Barat dengan : Tanah/ Kebun karet SULANI

2. Bahwa tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 1945 dan didapat dari hibah.
3. Bahwa diatas tanah tersebut telah/ merupakan kebun karet seluas 2 hektar.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun dan telah lunas
Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) nya sampai tahun 2015.
5. Bahwa tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang dengan pajak lain.

Demikian Surat Pernyataan Pemilik Tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka akan menjadi
tanggung jawab saya.
Mangku Negara, Oktober 2015
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi
1. Sdr. SAHONI :………………..
Materai
2. Sdr. SIHAN :……………….. 6000
3. Sdr. YAMA : .......................
4. Sdr. SULANI :.........................
RUSLI

Mangku Negara, Oktober 2015

Nomor : : 593.0/……../KET/MN/2015
Mengetahui/ mengesahkan
Kepala Desa Mangku Negara

AKIRA
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSLI
Umur : 60 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Mangku Negara Kec.Penukal Kab. PALI
Menerangkan dengan sesunggunya bahwa saya benar memiliki 1 (satu) bidang tanah
yang terletak di Areal Talang Nangke Dusun IV Desa Mangku Negara Kecamatan Penukal
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan luas 20.000 M2 200 meter dan lebar ± 100
meter, dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Karet SAHONI
Sebelah selatan dengan : Tanah/ Kebun karet SIHAN
Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet YAMA
Sebelah Barat dengan : Tanah/ Kebun karet SULANI
Tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 1945 dan di dapat dari hibah, yang kemudian
pada tahun 2000 tanah tersebut saya hibahkan kepada :
Nama : RIBUT INDRA SAPUTRA, S.Pd
Umur : 23 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : GURU
Tempat tinggal : Dusun III Desa Mangku Negara Kec. Penukal
Kabupaten PALI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak maupun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar atau mendapat
sanggahan dari pihak manapun, maka saya bertanggung jawab dan dituntut sesuai hukum
yang berlaku tanpa melibatkan Pemerintah Desa dan Pemerintah Kecamatan dan saya
berani diangkat sumpah dimana perlu dan akan menjadi tanggung jawab saya.

Mangku Negara, Oktober 2015

Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi
1. Sdr. SAHONI :………………..
Materai
2. Sdr. SIHAN :……………….. 6000
3. Sdr. YAMA :………………..
4. Sdr. SULANI :………….........
RUSLI

Mengetahui,
Kepala Desa Mangku Negara

AKIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG
ILIR
DESA MANGKU NEGARA
KECAMATAN PENUKAL

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH

NOMOR : 593.0/ /KET/MN/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mangku Negara Kecamatan Penukal

Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa berdasarkan surat-surat :

a. Surat pernyataan pemilikan tanah sdr. RUSLI

b. Surat pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah sdr. RUSLI

c. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Pememrintah Desa Mangku Negara

Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir seluas kurang lebih

20.000 m2 yang ukuran panjangnya ± 200 meter lebar ± 100 meter, dengan batas-

batas :

Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Karet SAHONI

Sebelah selatan dengan : Tanah/ Kebun karet SIHAN

Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet YAMA

Sebelah Barat dengan : Tanah/ Kebun karet SULANI

Adalah benar kepunyaan :

Nama : RUSLI

Umur : 60 Tahun

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan : Petani

Tempat tinggal : Dusun III Desa Mangku Negara Kec.Penukal Kab. PALI
2. Bahwa memang benar secara fisik tanah tersebut di usahakan/ dipergunakan oleh

orang yang namanya tersebut di atas untuk Kebun karet seluas 2 hektar.

3. Bahwa tanah tersebut menurut sepengetahuan kami tidak dijadikan jaminan hutang,

dan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) nya telah dibayar lunas sampai tahun 2015.

4. Bahwa tanah tersebut sejak diusahakan hingga saat ini tidak ada sanggahan/ sengketa

dengan pihak lain.

Demikian Surat Keterangan Kepepilikan Tanah ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangku Negara, Oktober 2015

Kepala Desa Mangku Negara

AKIRA
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
PENEPATAN BATAS TANAH

Pada hari Jum’at Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua ribu Lima Belas kami
Tim Desa Mangku Negara masing-masing
1. Romli Usman SEKDES Mangku Negara (ketua tim)
2. Saipudin. C Kaur Pemerintahan Mangku Negara ( Sekretaris tim)
3. Marni Kepala Dusun III Desa Mangku Negara (anggota)
Benar telah melakukan pemeriksaan lapangan batas tanah yang terletak Areal
Talang Nangke Desa Mangku Negara Kecamatan Penukal.
Milik saudara
Nama : RUSLI
Umur : 60 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Dusun III Desa Mangku Negara Kec.Penukal Kab.PALI
Didaftarkan di : Desa Mangku Negara Tanggal 01 Oktober 2014
Adapun kesimpulan tim desa berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data terhadap
tanah yang didaftarkan, setelah diukur panjang ± 200 meter x lebar ± 100 meter dan luas
± 20.000 M2 dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Karet SAHONI
Sebelah selatan dengan : Tanah/ Kebun karet SIHAN
Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet YAMA
Sebelah Barat dengan : Tanah/ Kebun karet SULANI
Status tanahnya adalah hak milik/ berkas tanah adat perorangan/ tanah negara
dikuasai langsung oleh Desa dan tanah yang bersangkutan dapat diusulkan untuk
diberikan hak milik/ diterbitkan Surat Pelepasan Hak Atas Tanah (SPPHAT), karena tidak
dalam sengketa/ tidak diagunkan alat bukti lengkap serta diatasnya telah ada kebun karet
seluas 2 hektar. (Sket bidang tanah terlampir)
Demikian berita Acara penetapan batas bidang tanah ini dibuat sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Persetujuan Batas Bidang Tanah Tim Desa
1. SAHONI (Utara)………....... 1. Romli Usman (Ketua)………………….
2. SIHAN (Selatan)………… 2. Saipudin (Sekretaris)…………….
3. YAMA (Timur)…………… 3. Marni. M (Anggota)………………
4. SULANI (Barat)……………

Mengetahui,
Kepala Desa Mangku Negara

AKIRA

LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH

TANGGAL : OKTOBER 2015
NOMOR : 593.0/ /MN/2015

SKETSA TANAH

AREAL TALANG NANGKE DUSUN IV DESA MANGKU NEGARA

LOKASI TANAH
S LUAS 2 HEKTAR U

KETERANGAN : LUAS TANAH 20.000 M2

Sebelah Utara dengan : Tanah/ Kebun Karet SAHONI

Sebelah selatan dengan: Tanah/ Kebun karet SIHAN
Sebelah timur dengan : Tanah/ Kebun karet YAMA
Sebelah Barat dengan : Tanah/ Kebun karet SULANI

Mangku Negara, Oktober 2015

Kepala Desa Mangku Negara Yang Membuat Sketsa

AKIRA RUSLI