PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
KANTOR KEUCHIK GAMPONG DALUENG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU KELUARGA

Nomor : /SKHKK/ DL/2036/ 2019

Keuchik Gampong Dalueng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : M. Nasir
Tempat. Tgl. Lahir : Dalueng, 22 Januari 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
No. Kartu Keluarga : 1107161411080005
No. KTP/ NIK : 1107162201630001
Orang Tua :
1. Ibu : Salamah
2. Ayah : M. Yunus
Alamat : Dusun Damai Gampong Dalueng Kec. Pidie Kab. Pidie Provinsi Aceh

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Dalueng Kecamatan Pidie Kabupaten
Pidie Provinsi Aceh, menurut pengakuannya pada tanggal 15 April 2019 telah kehilangan 1 (satu) lembar
Kartu Keluarga (KK) a/n M. Nasir No. KK : 1107161411080005 (fotocopy terlampir).

Demikian surat keterangan kehilangan Kartu Keluarga ini kami berikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Gampong Dalueng

Pada tanggal : 16 April 2019
Keuchik Gampong Dalueng

NASRULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TANJONG TEUBENG

SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH/ ADAT

Nomor : / / / 2019

Keuchik Gampong Tanjong Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie Provinsi Aceh dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SYAKUBANDI
Tempat. Tgl. Lahir : Tanjong Teubeng, 01 Juli 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gp. Tanjong Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas mempunyai sepetak tanah untuk dibangun rumah dhuafa yang
terletak di Gampong Tanjong Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjong Teubeng, 28 Maret 2019

Keuchik Gampong Tanjong Teubeng

SAIFUL