SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : JALINUS
Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Paku, 17 Oktober 1977
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekar Utara RT 003 RW 001 Desa Sungai Paku
Kec. Singingi Hilir
Selanjutnnya disebut sebagai Pihak I
II. Nama : ARNIDES
Tempat / Tanggal Lahir : Jawi, 18 Januari 1980
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Padang Tengah RT 002 RW 001 Desa Koto
Perambahan Kec. Kampa
Selanjutnnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk
bercerau atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demekian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

JALINUS ARNIDES

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. ……………… …………. 1. ……………… ………….

2. ……………… …………. 2. ……………… ………….