SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Wawan Septiawan
Agama : Islam
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 19 September 1996
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Baru Kubur Koja RT.013/RW.016

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang meminta cerai

Nama : Dede Neni

Agama : Islam
Tempat, tanggal lahir : Serang, 11 November 1997
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Begog
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini Kamis Tanggal 1 Bulan Februari Tahun 2024, dengan ini menyatakan bahwa
sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua telah sepakat untuk bercerai dalam
kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan dari Pihak I yang sudah disetujui oleh Pihak
Ke II.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.
Pihak I (Yang Meminta Cerai) Pihak II (Yang Memberi Cerai)

___________________________ ___________________________

Saksi Pihak I: Saksi Pihak II:

1. Jajang (Ayah Pihak I) 1. Nahrawi (Kakak Pihak II)
2. Titin (Ibu Pihak I) 2. Winda (Kakak Pihak II)