SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : Luh Sri Herma Yani

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan ` : Wiraswasta
Alamat : Banjar Dinas Pondok, Desa Petandakan,
Kecamatan Buleleng, Kabupaten Buleleng.

No. Telp. : 085239813923

Selaku istri dari :

2. Nama : Kadek Ariandana

Tempat/tgl. Lahir : Petandakan, 12-07-1984
Alamat : Banjar Dinas Pondok, Desa
Petandakan,Kecamtan Buleleng, Kabupaten
Buleleng.

No. Telp. : 081246553884

Status : Kawin

Hubungan Keluarga dengan calon PMI, Sebagai istri dengan ini saya
menyatakan bahwa secara sadar serta ikhlas memberi ijin kepada suami
untuk bekerja di luar negeri selama kontrak kerja……………..tahun melalui
PPPMI/Agen Pt. Bali Paradise Citra Dewata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan
benar.

Singaraja, 27 November 2019

Yang membuat pernyataan,
Calon TKI/CPMI

Kadek Ariandana Luh Sri Herma Yani

Mengetahui,
Perbekel Petandakan

WAYAN JONI ARIANTO

 SURAT PERNYATAAN PERNAH KAWIN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

3. Nama : WAYAN DARMA YASA

Tempat/Tgl. Lahir: Petandakan/10-04-1989
Pekerjaan ` : Buruh Harian Lepas
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Dinas Kawan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : LUH WIDIARTI

Tempat/Tgl. Lahir: Petandakan/20-10-1991
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Dinas Kawan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah Pihak baik PIHAK PERTAMA maupun
PIHAK KEDUA memang benar pernah melangsungkan perkawinan secara syah
menurut agama Hindu pada Tanggal ; 23 Pebruari 2012 di Desa Petandakan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipertimbangkan menerbitkan Akta Perkawinan.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WAYAN DARMA YASA LUH WIDIARTI

Saksi-saksi :
1) Ketut Siket (Saksi Pihak I)
………………

2) Wayan Wijana (Saksi Pihak II)

……………….

Plh.Perbekel Petandakan

WAYAN HENGKY MARTA ANGGRIAWAN,SE