SURAT PERNYATAAN WAKAF

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOFRI WANDI
Tempat / Tgl Lahir : Sawah Lunto / 11 November 1971
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jorong Lompatan Darat Kec. Tanjung Baru
Kabupaten Tanah Datar
Disebut Pihak (I) Pertama (Muwakif) Yang Berwakaf

Nama : KH. UJANG UMAR TGK. ARIFIN

Tempat / Tgl Lahir : Sibiruang / 08 Maret 1965
Pekerjaan : Guru
Alamat : Komplek PP. Al Karomah Desa Sibiruang
Kec. Koto Kampar Hulu Kabupaten Kampar
Disebut Pihak (II) Kedua Nazhir / Pengelola

Bahwa pada hari ini, senin/13 Desember 2021 / 09 Jumadil Awwal 1443 H pihak (I) pertama
mewakafkan tanah seluas Lebar 8 Meter dan Panjang 155 Meter. untuk keperluan jalan yang terletak di :
Jorong Pauh Anok Negeri Pangkalan Koto Baru Kec. Pangkalan Kab. Lima Puluh Kota kepada pihak II
(Kedua) PP. Al Karomah Aidarusi/KH. Ujang Umar dan keturunan dan Kaum Muslimin dan muslimat
Demikian surat pernyataan wakaf ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari manapun
dan untuk dipergunakan di mana perlunya.
Pangkalan, 13 Desember 2021
Nazhir / Yang Menerima Wakaf Muwakif / Yang Berwakaf

Materai
Rp. 10.000

KH. UJANG UMAR Tgk ARIFIN NOFRI WANDI

Mengetahui,
Wali Nagari Pangkalan Koto Baru Wali Jorong Pauh Anok

RIFDAL LAKSAMANO NUR HASANAH

 SURAT PERNYATAAN BERWAKAF

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDIN
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung / 01 Juli 1939 (83 Tahun)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu
Kabupaten Kampar
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berwakaf tanah untuk Kementerian Agama untuk membuat Kantor
KUA SBSN Kec. Koto Kampar Hulu dengan ukuran tanah sebagai berikut 1.008M2 dan bersempadan dengan
luas sebagai berikut :
Timur : H. Baharudin 24 Meter
Barat : H. Baharudin 24 Meter
Utara : Budi 42 Meter
Selatan : Jl. Lintas Provinsi 42 Meter
Demikianlah surat pernyataan berwakaf ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manpun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Tanjung, 17 Januari 2022
Saya Yang Berwakaf

H. BAHARUDIN
Turut Mengetahui Anak/Ahli Waris
1 2 3 4 5 6

Hj. Asnidar H. Candra Damanhuri Hadinur Nurhadi Hesti Hasfina

KADUS III RT 02 RT 02

JAMAHAR, S.Pd YANDRI DEKI HARDIANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Pucuk Adat Pucuk Syara’
Pj. Desa Tanjung Desa Tanjung Desa Tanjung

GUSSANDRI, SP IYON SUPRI, Dt. NARO AJIS BILAL

 SURAT PERNYATAAN BERWAKAF

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDIN
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung / 01 Juli 1939 (83 Tahun)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu
Kabupaten Kampar
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berwakaf tanah untuk Membuat Mushollah AL HAKIM di Jl. Lintas
Provinsi Lantak Putui Dusun III Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu dengan ukuran tanah sebagai berikut
504 M2 dan bersempadan dengan luas sebagai berikut :
Timur : H. Baharudin 24 Meter
Barat : H. Baharudin 24 Meter
Utara : H. Baharudin / Budi 21 Meter
Selatan : Jl. Lintas Provinsi 21 Meter
Demikianlah surat pernyataan berwakaf ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Tanjung, 17 Januari 2022
Saya Yang Berwakaf

H. BAHARUDIN
Turut Mengetahui Anak/Ahli Waris
1 2 3 4 5 6

Hj. Asnidar H. Candra Damanhuri Hadinur Nurhadi Hesti Hasfina

KADUS III RT 02 RT 02

JAMAHAR, S.Pd YANDRI DEKI HARDIANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Pucuk Adat Pucuk Syara’
Pj. Desa Tanjung Desa Tanjung Desa Tanjung

GUSSANDRI, SP IYON SUPRI, Dt. NARO AJIS BILAL

 DENAH LOKASI
TANAH WAKAF UNTUK KEMENTERIAN AGAMA / KANTOR KUA SBSN
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU

BUDI

42 M

H. Baharudin 24 M 24 M H. Baharudin

42 M

Jl. Lintas Provinsi – Desa Tanjung

Mengetahui, Tanjung, 17 Januari 2022

Pj. Kepala Desa Tanjung Yang Berwakaf

GUSSANDRI, SP H. BAHARUDIN
 DENAH LOKASI
TANAH WAKAF UNTUK MUSHOLLAH AL HAKIM
KECAMATAN KOTO KAMPAR HULU

BUDI

21 M

H. Baharudin 24 M 24 M H. Baharudin

21 M

Jl. Lintas Provinsi – Desa Tanjung

Mengetahui, Tanjung, 17 Januari 2022

Pj. Kepala Desa Tanjung Yang Berwakaf

GUSSANDRI, SP H. BAHARUDIN