SURAT KETERANGAN PELEPASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sumarna
Tempat/ Tanggal lahir : Garut, 13 Januari 1944
No. KTP : 09.5103.130144.401
Alamat : Jl. Warakas IV Gang 2 atasnya RT.012/ RW 014
Kel. Warakas, Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Menerangkan bahwa keadaan tanah pekarangan saya di atasnya berdiri sebuah rumah berdasar
batu dengan bagian – bagiannya. Pada awalnya sesuai dengan yang tertulis di sertifikat No. 392
Tahun 1981 dengan tanda – tanda batas sesuai gambar situasi No. 3211 tahun 1981 Luas : 199
M2 ( seratus sembilan puluh sembilan meter persegi )

Selanjutnya tanah tersebut saya jual kepada :

Nama : Chidam Cholik, S.Pd
Tempat / Tanggal lahir : Pemalang, 7 juli 1969
No. KTP : 09. 5104.070769.0739
Alamat : Lagoa Terusan Jl.B Gg. III C II No. 17 RT 012 / RW 03
Kel. Lagoa, Kec Koja Jakarta Utara

Sebidang tanah dengan luas : 63 m2 ( enam puluh tiga meter persegi ) di atasny berdiri sebuah
rumah, sisanya 135 m2 ( seratus tiga puluh lima meter persegi ). Kemudian dari sisa 135 m2
( seratus tiga puluh lima meter persegi ) saya Wakafkan seluas 20 m2 ( dua puluh meter persegi )
Ke Mushola Al – Ikhlas yang beralamat di Jl.Warakas IV Gang IV RT 007/ RW 05 Ke. Warakas, Kec.
Tanjung Priok Jakarta Utara.
Jadi sisa tanah pekarangan saya yang masih ada seluas 115 m2 ( seratus lim belas meter persegi )
di atas berdiri sebuah rumah sesuai dengan surat ukur No. 05386 tahun2008.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya. Dengan kondisi fikiran dan jasmani
yang sehat, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya berbohong /
tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Jakarta, 10 Maret 2018

Saksi Saksi Pemberi tanah wakaf

Kartim Makarudin H. Sumarna

Ketua RT 006 Ketua RT 007

Kartim M. Tamin

Mengetahui
Ketua RW 05

H.M Sofyan
 SURAT KETERANGAN PELEPASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sumarna ( Alm )
Tempat/ Tanggal lahir : Garut, 13 Januari 1944
No. KTP : 09.5103.130144.401
Alamat : Jl. Warakas IV Gang 2 atasnya RT.012/ RW 014
Kel. Warakas, Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Menerangkan bahwa keadaan tanah pekarangan saya di atasnya berdiri sebuah rumah berdasar
batu dengan bagian – bagiannya. Pada awalnya sesuai dengan yang tertulis di sertifikat No. 392
Tahun 1981 dengan tanda – tanda batas sesuai gambar situasi No. 3211 tahun 1981 Luas : 199
M2 ( seratus sembilan puluh sembilan meter persegi )

Selanjutnya tanah tersebut saya jual kepada :

Nama : Chidam Cholik, S.Pd
Tempat / Tanggal lahir : Pemalang, 7 juli 1969
No. KTP : 3172030707690009
Alamat : Jl. Warakas IV Gang IV No. 39 D RT 007/ RW 05 Kel. Warakas, Kec.
Tanjung Priok, Kota Administrasi Jakarta Utara.

Sebidang tanah dengan luas : 63 m2 ( enam puluh tiga meter persegi ) di atasny berdiri sebuah
rumah, sisanya 135 m2 ( seratus tiga puluh lima meter persegi ). Kemudian dari sisa 135 m2
( seratus tiga puluh lima meter persegi ) saya Wakafkan seluas 20 m2 ( dua puluh meter persegi )
Ke Mushola Al – Ikhlas yang beralamat di Jl.Warakas IV Gang IV RT 007/ RW 05 Ke. Warakas, Kec.
Tanjung Priok Jakarta Utara.
Jadi sisa tanah pekarangan saya yang masih ada seluas 115 m2 ( seratus lim belas meter persegi )
di atas berdiri sebuah rumah sesuai dengan surat ukur No. 05386 tahun2008.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya. Dengan kondisi fikiran dan jasmani
yang sehat, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya berbohong /
tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Jakarta, 16 September 2019

Saksi Saksi Pemberi tanah wakaf

M. Tamin Makarudin H. Sumarna

Ketua RT 006 Ketua RT 007

Ismail Suhartono

Mengetahui
Ketua RW 05

Mohamad Ali, S.Sos.i