Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Lampung Utara
DI KOTABUMI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. M. Nur. MM

Tempat Tanggal Lahir : Kotabumi, 04 Februari 1969
Pekerjaan : PPAT
No KTP : 180302/040269/0003
Alamat : Jln. Pangeran Jinul RT.04 LK III
Kelurahan Rejosari Kotabumi, Lampung Utara.

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Hi. Alamsyah
Tempat Tanggal Lahir : Batu Raja, 01 Agustus 1950
Pekerjaan : Dagang
No KTP : 4367/010850/04/2008
Alamat : Srimenanti, RT/RW. 03/01
Kec. Tanjung Raja Lampung Utara

Berdasarkan surat kuasa nomor ………………………..tanggal………………,dengan ini mengajukan

permohonan :

1. Pengkukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Royas Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan.

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota Madya
Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Sertifikat Hak Milik Nomor………..,Desa/Kel………….,An. ……………………….
2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP.

Kotabumi,
Hormat Kami

( Drs. M. NUR. MM )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hi. Alamsyah

Tempat Tanggal Lahir : Batu Raja, 01 Agustus 1950
Pekerjaan : Dagang
No KTP : 4367/010850/04/2008
Alamat : Srimenanti, RT/RW. 03/01
Kec. Tanjung Raja Lampung Utara

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Drs. M. Nur. MM

Tempat Tanggal Lahir : Kotabumi, 04 Februari 1969
Pekerjaan : PPAT
No KTP : 180302/040269/0003
Alamat : Jln. Pangeran Jinul RT.04 LK III
Kelurahan Rejosari Kotabumi, Lampung Utara.

------------------------------------------------------KHUSUS -----------------------------------------------------------

Untuk mengurus pendaftaran pengecekan pada Kantor Pertahanan Lampung Utara, atas sertifikat Hak
Milik Nomor ……………………., Desa/Kel. ………………., Surat Ukur Tanggal ………………….,
Nomor ……………………………….., Seluas………………m², tercatat atas nama ……………………

Yang diberi kuasa berhak untuk melakukan semua tindakan yang dianggap baik dan perlu guna
tercapainya tujuan pemberian kuasa tersebut.

Kotabumi,…………………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Drs. M. NUR. MM Hi. ALAMSYAH