Kepada Yth.

:
Nomor : Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Lampung Selatan
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertifikat di -
KALIANDA.
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MULYATI. AR , SH. MKn
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Notaris di Kabupaten Lampung Selatan
Nomor KTP : 1801077006840004
Alamat : Jl. Raya Pasar Sidomulyo No.41, Desa Sidodadi Kec. Sidomulyo,
Kabupaten Lampung Selatan.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : WAZIROH
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1801176905750001
Alamat : Dusun II, RT 004, RW 002, Desa Beringin Kencana,
Kec. Candipuro, Kab. Lampung Selatan.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : tanggal , dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak. 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik Serusun. 10. Roya atas Hak tanggungan.
4. Pendaftaran Tanah Wakaf. 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti.
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
6. Pendaftaran pemindahan Hak. 13. Pengecekan Sertifikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak. 14. ........................................
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan : Beringin Kencana
Kecamatan : CandipuroTanjungkarang Pusat
Kabupaten : Lampung Selatanbandar Lampung.
Nomor HAK : Milik No. 1347 / Beringin Kencana, An. Waziroh

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Sertifikat Hak Milik (asli) No. 1347 / Beringin Kencana, An. Waziroh
2. Foto Cofi KTP
3. Surat Kuasa
Lampung Selatan,
Hormat kami,

(SRI MULYATI. AR , SH. MKn)

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WAZIROH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II, RT 004, RW 002, Desa Beringin Kencana,
Kec. Candipuro, Kab. Lampung Selatan.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : SRI MULYATI. AR, SH. MKn
Pekerjaan : Notaris di Kabupaten Lampung Selatan
Alamat : Jl. Raya Pasar Sidomulyo No.41, Desa Sidodadi Kec. Sidomulyo,
Kabupaten Lampung Selatan.
------------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung
Selatan untuk mengurus :

1. Pendaftaran Pengukuran Bidang Tanah

2. Pendaftaran Tanah Pertamakali
3. Pendaftaran Pemeliharaan Data Pendaftaran Tanah
4. Pendaftaran Informasi Pertanahan
5. Pendaftaran Pertimbangan Teknis Pertanahan

Dan melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan tersebut serta
menerima sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Selatan atas bidang
tanah yang terletak di Desa Beringin Kencana, Kecamatan Candipuro, Kabupaten Lampung
Selatan.

Demikian surat kuasa ini untuk dipergunakan seperlunya.

Lampung Selatan,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(SRI MULYATI. AR , SH. MKn) (WAZIROH)