Lampiran 13

KepadaYth
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Kupang
di –
Kupang
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MIKAYANI PUTRI, SH.,M. Kn
TTL : Banda Aceh, 19 – 01 – 1984
Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Kupang
Alamat : Jl. Sumatera No. 4, RT. 007, RW. 003, Kel. Tode Kiser,
Kec. Kota Lama, KotaKupang.
No. KTP : 1271015901840003.
Dengan ini bertindak untuk serta atas nama diri selaku kuasa dari :

Nama : MUHAMMAD RIZKI FADLI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 006, RW 009, Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur.
NIK : 3171072010840005
Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran. 8. Pemecahan /Penggabungan Hak.

2. Konversi/Pendaftaran Hak. 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik. 10. Roya atas Hak Tanggungan.
4. Pendaftaran tanah Wakaf. 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti.
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
6. Pendaftaran Pemindaian Hak. 13. Pengecekan Sertifikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak. 14. Pencatatan ………………………………….

Atas bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak di :
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
Kota : Kupang
Kecamatan : Kelapa Lima
Kelurahan : Solor
No. Hak Milik : 162 / Milik
Tanggal Surat Ukur : 31 – 10 – 2005
Nomor Surat Ukur : 03 / Solor / 2005
Seluas : 103 M²
Tercatat atas nama : MUHAMMAD RIZKI FADLI

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pengantar dari PPAT

2. Surat Kuasa
3. Lampiran 13
4. Foto Copy KTP Pemegang Hak
5. Surat Keterangan Lunas Pembiayaan
6. Surat Permohonan Roya Hak Tanggungan Bank Muamalat
7. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan I Nomor 642/2009 tercatat atas nama : BANK MUAMALAT
INDONESIA Tbk.
8. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan II Nomor 214/2010 tercatat atas nama : BANK MUAMALAT
INDONESIA Tbk.
9. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan III Nomor 763/2011 tercatat atas nama : BANK MUAMALAT
INDONESIA Tbk.
10. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan IV Nomor 696/2012 tercatat atas nama : BANK MUAMALAT
INDONESIA Tbk.
11. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Milik Nomor 162/Solor tercatat atas nama : MUHAMMAD RIZKI FADLI

Kupang,
Hormat Kami,

MIKAYANI PUTRI,SH.,M.KN
 MIKAYANI PUTRI, SH., M.Kn
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)
Jalan KH. Ahmad Dahlan Nomor :18, Kelurahan Kayu Putih, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang – Nusa Tenggara Timur,
Telp/Fax : (0380) 825990/082113721984

Kupang,

Nomor : S–
KepadaYth.
Lampiran : 15 (lima belas) Berkas
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Perihal : Surat Pengantar
Kupang
Di –
Kupang
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami lampirkan dokumen – dokumen untuk melengkapi Permohonan Pendaftaran Roya
sebagai berikut :

1. Surat Pengantar dari PPAT

2. Surat Permohonan Pendaftaran Peralihan Hak
3. Surat Kuasa bermeterai dari Notaris tanggal, 10 Agustus 2016
4. Surat Pernyataan Pemberi Hak, tanggal, 10 Agustus 2016
5. Surat Pernyataan Penerima Hak, tanggal, 10 Agustus 2016
6. Lampiran 13
7. Foto copy KTP Pemegang Hak
8. Foto copy KTP calon Pemegang Hak
9. Foto copy Kwitansi Jual Beli
10. Foto copy SPPT/PBB 2019
11. BPHTB
12. Lembar Kedua Akta Jual Beli
13. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Milik Nomor :
Tercatat atas nama : SUKARNO

Demikian Surat Pengantar ini, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

MIKAYANI PUTRI, SH., M.KN

 SURAT KUASA

- Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIZKI FADLI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lembang Pinang V Blok 19/14, RT 006, RW 009, Kel. Pondok Kelapa,
Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur.
NIK : 3171072010840005
--------------------------------- selanjutnya disebut PEMBERI KUASA---------------------------------

- Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MIKAYANI PUTRI,SH.,M.Kn
TTL : Banda Aceh, 19 – 01 – 1984
Pekerjaan : Notaris& PPAT Kota Kupang
Alamat : Jl. Sumatera No. 4, RT. 007, RW. 003, Kel. Tode Kiser,
Kec. Kota Lama, Kota Kupang.
No. KTP : 1271015901840003.

-------------------------------- selanjutnya disebut PENERIMA KUASA --------------------------------

--------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus proses Pendaftaran Roya atas sebidang Tanah yang
terletak di :

Propinsi : Nusa Tenggara Timur

Kota : Kupang
Kecamatan : Kelapa Lima
Kelurahan : Solor
No. Hak Milik : 162 / Milik
Tanggal Surat Ukur : 31 – 10 – 2005
Nomor Surat Ukur : 03 / Solor / 2005
Seluas : 103 M²
Tercatat atas nama : MUHAMMAD RIZKI FADLI

- Untuk segala urusan tersebut Penerima Kuasa berhak menghadap kepada Pejabat/Instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional), memberikan keterangan – keterangan, melengkapi semua
persyaratan, menyerahkan dokumen – dokumen yang diperlukan, menandatangani
permohonan/formulir, membayar semua biaya dan menerima kwitansinya, mengambil sertifikat
balik nama tersebut dan menandatangani buku – buku tanda penerimaannya dan selanjutnya
menjalakan apa saja yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa untuk mencapai maksud dan tujuan
pemberian kuasa ini.
- Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

MUHAMMAD RIZKI FADLI MIKAYANI PUTRI,SH.,M.Kn