SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ERIK COMAN DORE ALBELINO
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 15-06-1986
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan D.I Panjaitan Kilometer 7 nomor 24, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kelurahan Melayu
Kota Piring, Kecamatan Tanjungpinang Timur
KTP No : 2172021506860004
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Kuasa) :

II. Nama : TONY WAHYUDI

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Kantor Notaris & PPAT Kota Tanjungpinang.
Alamat : Jl. Pemuda Gg. Karet II No. 23 Tanjungpinang
KTP No : 2172042910890002

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Kuasa) :

KHUSUS
Untuk mewakili PIHAK PERTAMA menghadap Pejabat yang berwenang untuk mengurus,
menanda tangani dan membayar biaya serta menerima tanda bukti pembayaran, menunjukkan
batas-batas bidang tanah atas Permohonan Pengukuran / Pendaftaran Pertama kali (SK
Pemberian Hak) / Pendaftaran Balik Nama / Roya / Hak Tanggungan / SKPT /Pengikatan Hak /
Penurunan Hak / Pergantian blangko Sertipikat dan mengambil Sertipikat Hak Atas Tanah di
Kantor Pertanahan Kota Tanjungpinang atas sebidang tanah milik PIHAK PERTAMA yang
terletak di :

Jalan : D.I.Panjaitan
Kelurahan : Batu Sembilan
Kecamatan : Tanjungpinang Timur
Kabupaten / Kota : Tanjungpinang
Alas Hak / Sertipikat No. : 479/Air Raja

Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, segala akibat yang akan timbul dikemudian hari atas Pembuatan Surat
Kuasa ini menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK PERTAMA.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjungpinang, 21 Juli 2014

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

(Pihak Kedua) (Pihak Pertama)

TONY WAHYUDI ERIK COMAN DORE ALBELINO

 Bintan, 21 Juli 2014

Nomor : Kepada :
Lampiran : berkas
Perihal : Permohonan Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bintan
Di Bintan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIGIT YULIANTO
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Kantor Notaris & PPAT Kabupaten Bintan.
Alamat : Perum. Taman Harapan Indah Blok A No. 3 RT 001,
RW 002,Kelurahan Air Raja,Kecamatan
Tanjung
pinang Timur
Telp / HP : -
KTP No : 2172020607960001

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : NURHANIZAH
Tempat / Tanggal Lahir : Bawean, 14-10-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perum. Bintan Center Blok J No. 18, Rukun Tetangga
003, Rukun Warga 003,Kelurahan/Desa Air Raja,
Kecamatan Tanjungpinang Timur
KTP No : 2172025410800001

Berdasarkan Surat Kuasa nomor tanggal dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 12. Pembagian Hak Bersama

2. Permohonan hak Atas Tanah
3. Permohonan Hak Baru Berdasarkan SK Hak
4. Pendaftaran Hak Lama Penegasan Konversi
5. Pendaftaran Tanah Wakaf
6. Pendaftaran Peralihan Hak / Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Hapusnya Hak Tanggungan / Roya
8. Pendaftaran Perpanjanagn Jangka Waktu Hak
9. Pendaftaran Pembaharuan
10. Pemecahan / Pemisahan / Penggabungan
11. Pendaftaran Pemberian HM atas Tanah RSS/RS
13. Penerbitan Sertipikat Pengganti /
a. Karena Rusak / Blangko Lama
b. Karena Hilang
14. Pendaftaran Hak Tanggungan
15. Pendaftaran Pemindahan Hak Lelang
16. Pendaftaran Peralihan Hak Waris
17. Pendaftaran Pemberian HM Atas
Tanah Rumah Tinggal PNS dari Pemda
18. Permohonan SKPT

Atas bidang tanah hak / tanah negara

Jalan : D.I.Panjaitan
Kelurahan/Desa : Tuapaya Sekarang Tuapaya Selatan
Kecamatan : Gunung Kijang
Kabupaten / Kota : Kepulauan Riau
Alas Hak / Sertipikat No. : 03/Tuapaya Sekarang Tuapaya Selatan

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Sertipikat
2. Asli Lembar Kedua AJB
3. Fotocopy KTP, Surat Nikah dan KK

Diterima oleh Petugas tanggal : Hormat Saya

SIGIT YULIANTO qq. NURHANIZAH

 SURAT PERNYATAAN BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENENG EKAWATI

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan Lobam Mas Asri Blok M nomor 41,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 003, Kelurahan
Teluk Sasah, Kecamatan Seri Kuala Lobam.

Dalam hal ini selaku Pemegang Hak / Pemilik dari sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam : Sertipikat Hak Milik Nomor 479/Air Raja.

Yang terletak di :
- Propinsi : Kepulauan Riau
- Kabupaten / Kota : Tanjungpinang
- Kecamatan : Tanjungpinang Timur
- Kelurahan / Desa : Air Raja

(selanjutnya disebut pemegang Hak)

II. Nama : ERIK COMAN DORE ALBELINO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan D.I Panjaitan Kilometer 7 nomor 24, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kelurahan Melayu
Kota Piring, Kecamatan Tanjungpinang Timur
Bukit Bestar
- Dalam hal ini selaku pihak yang akan menerima hak atas tanah tersebut diatas.
(selanjutnya disebut Penerima Hak).

Dengan ini Pemegang Hak menyatakan :

- Bahwa tanah tersebut diatas yang akan dipindahkan haknya kepada Penerima Hak tidak
dalam sengketa, tidak dalam perkara baik perdata maupun pidana di Pengadilan, dan
tidak dalam sitaan.
- Penerima hak dengan ini menerima baik serta mempercayai pernyataan Pemegang Hak
tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat guna memenuhi ketentuan pasal 100 (2) PMA Nomor 3 /1997.

Tanjungpinang, 21 juli 2014

Penerima Hak Pemegang Hak

ERIK COMAN DORE ALBELINO NENENG EKAWATI

 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERIK COMAN DORE ALBELINO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan D.I Panjaitan Kilometer 7 nomor 24, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kelurahan Melayu
Kota Piring, Kecamatan Tanjungpinang Timur

Dalam hal ini selaku Pemegang Hak / Pemilik dari sebidang tanah sebagaimana diuraikan
dalam : Sertipikat Hak Milik Nomor 479/Air Raja

Yang terletak di :
- Propinsi : Kepulauan Riau
- Kabupaten / Kota : Tanjungpinang
- Kecamatan : Tanjungpinang Timur
- Kelurahan / Desa : Air Raja

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

a. bahwa “Calon Penerima Hak” dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi
pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
b. bahwa “Calon Penerima Hak” dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi
pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. bahwa “Calon Penerima Hak” menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah
absentee tersebut menjadi objek Lndreform ;
d. bahwa “Calon Penerima Hak” bersedia menanggung semua akibat hukumnya apabila
pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tidak benar.

Demikilanlah pernyataan ini dibuat guna memenuhi ketentuan yang terdapat dalam pasal 99
(1) PMA Nomor 3 / 1997.

Tanjungpinang, 21 Juli 2014

Yang membuat Pernyataan,

ERIK COMAN DORE ALBELINO

 Lampiran III
Surat Sekretaris Utama badan pertanahan nasional RI
Tanggal Nomor
Tentang Penyampaian Surat Edaran Nomor 5/SE/IV/2013 tentang
Pendaftaran Hak Atas Tanah atau Pendaftaran Peralihan Hak Atas
Tanah Terkait dengan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2099
tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

SURAT PERNYATAAN PERALIHAN YANG DIBUAT OLEH PEMOHON

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERIK COMAN DORE ALBELINO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan D.I Panjaitan Kilometer 7 nomor 24, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 004, Kelurahan Melayu Kota Piring, Kecamatan Tanjungpinang
Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terdapat tanah Hak Milik Nomor

Sertipikat 479/Air Raja yang menjadi objek peralihan Jual Beli telah saya setorkan Bea
Perolehan Hak Atas Tanah Dan Bangunannya di Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kota
Tanjungpinang dengan rekening nomor 00148-01-30-0001885 (SPS terlampir).

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang,

ERIK COMAN DORE ALBELINO