KECAITATAN SIJUK

DESA AIR SERUK

Jl. Sijuk Km 11 RT.2sllX Dusun ll Desa Air Seruk Kode pos gg411

Nomor:5941011 lfil2A2g

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Air seruk Kecamatan sijuk Kabupaten Belitung dengan
ini
menerangkan bahwa :
Nama MARWAN
Tempat / tanggal lahir ArR SERUK,07-04-1969
Jenis kelamin LAKI. I-AKI
Pekerjaan I(ARYAWAN SWASTA
Alamat JL SIJUK RT. 022lOO8 DESA AIR SERUK KECAMATAN SIJUK
KABUPATEN BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG
NIK 190204A704690002

Berdasarkan Surat Permohonan Keterangan Pengakuan Penguasaan Tanah tanggal 15 Desember

2022 dan
Surat Pernyataan Pengakuan Penguasaan Tanah yang dibuat oleh yang bersangkutan tersebut di atas pada
tanggal 15 Desember 2022 yang didaftarkan / dicatatkan pada Kantor Desa Air Seruk Nomor :

011/SP.KPPFTiASR/||/2A23 tanggal 08 Februari 2023, dan berdasarkan hasil penelitian kami

dilapangan
sebagaimana Berita Acara Pengukuian Lahan Nomor: 0IllBAPT.KPPFT/ASFUlv2a23 pada tanggat
0g Februari
2023 bahwa nama tersebut di atas memang benar mengusahakan / menguasa[ sebidang tanah yang digunakan
untuk Pertanian seluas + 12172 m2 yang terletak di Jl. Saamin RT.024100g Desa Air Seruk Kecamatan Sijuk,
dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Belum Terdaftar

Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Belum Terdaftar
Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan Tanah
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Belum Terdaftar

Dengan titik koordinat sebagai berikut:

No. x Y
1478 7ee675 9704661
1479 799677 97A4759
1480 799644 9704669
14811 799557 9704644
14821 799568 9744773

ACapun tanah in! baru I t9!eh d![efola I diusahakgn sejak tahqp lo17 l'fingga gekqqng ini Qengqn riwayartanah
sebagai berikut: diusahakan di atas Tanah Negara.
Menurut sepengetahuan kami yang dikuatkan den surat pemyataan yang bersangkutan bahwa
status tanah ini
tidak dalam Kawasan Hutan Negara, tidak dalam Wlayah lzin Usaha Pertambangan dan izin tain yang
dikeluarkanoleh instansi terkait, tidak dalam sengketa, tidak tergadaikan dan tidak ada gugatan dari pihak
lain.
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN PENGUASAAN FISIK TANAH

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWAN
Tempat / tanggal lahir : AIR SERUK, 07-04-1969
Jenis kelamin : lSKl- LAKI
Pekerjaan : I(ARYAWAN SWASTA
Alamat : JL SIJUK RT. 022/008 DESA AIR SERUK KECAMATAN SIJUK
KABUPATEN BELITUNG PROVINSI KEPUI3UAN BANGKA
BELITUNG
NIK : 1902040704690002

Dengan ini menyatakan dan mengakui dengan sesungguhnya sebagai berikut:

1. Bahwa saya dengan I'tikad baik ingin / telah menguasai dan mengusahakan sebidang tanah sebagai
berikut:

Lokasi : Jl. Saamin

RT/ RW : RT.024/009
Desa : Air Seruk
Kecamatan : Sijuk
Kabupaten : Belitung
Riwayat tanah : Tanah Negara
Dipergunakan untuk / jenis pengusahaan : Pemukiman/ Non Pertanian / Pertanian

Dengan Batas - batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Belum Terdaftar

- Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Belum Terdaftar
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Tanah.
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Belum Terdafiar
2. Adapun tanah ini baru / telah dikelola I diusahakan sejak tahun 2017 dan didapat/diperoleh dari
penguasaan tanah Negara bebas / waris yang sampai saat ini saya usahakan/kuasai secara terus-
menerus dan aktif yang dipergunakan untuk kegiatan perumahan / pertanianl perkebunan
3. Bahwa tanah ini tidak ada surat-surat lain dan belum pernah saya ajukan untuk pembuatan surat /
dokumen pertanahan yang dibuat/diketahui oleh Pejabat yang benrvenang.
4. Bahwa tanah ini belum pernah diperjualbelikan atau dipindahtangankan kepada Pihak lain, tidak
dalam sengketa, tidak tumpang tindih dengan lahan milik/pengelolaan orang lain, tidak dalam
perkara, tidak diboroghkan/Jaminan hutang pada pihak lain tidak termasuk dalam kawasan Hutan
Negara, Wilayah lzin Usaha Pertambangan, Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan atau izin lainnya
serta bukan merupakan tanah warisan/milik bersama yang belum dibagi-bagikan.
5. Saya akan mematuhi ketentuan sebagai berikut :

a. Akan meningkatkan status hak atas tanah ini

b. Akan mendafiarkan / membayar SPPT PBB tanah inike instansiterkait
A f,lamalilrara llar manaalala aa*ah i-: ,t^--^- h^:L :^.^-^3 A^^ Li)^t- l:r^l^-r^-r-^-
 d. Tidak akan menjual / memindah tangankan / mengalihkan penguasaan hak atas tanah ini kepada pihak
lain kecuali melalui Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), Pejabat Pembuat Akata Tanah Sementara
(PPATS), Camat Kecamatan Sijuk dengan rekomendasi persetujuan Kepala Desa.
e. Apabila dikemudian hariterdapat / baru diketahui ada dokumen pertanahan yang menyatakan kepemilikan
/ penguasan hak atas tanah ini dan ternyata terbit terlebih dahulu dari surat keterangan ini,maka saya
bersedia surat keterangan ini untuk diteliti kembali / dilakukan perubahan kembali bahkan dapat dilakukan
pembatalan atau pencabutan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
f. Apabila dikemudian hari terdapat / baru diketahui bahwa lokasi ini masuk dalam Wilayah lzin Usaha
Pertambangan, Kawasan Hutan Negara, Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan dan izin lainnya, ,maka
saya bersedia surat keterangan ini akan diteliti kembali / dilakukan perubahan kembali bahkan dapat
dilakukan pembatalan atau pencabutan sesuaidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan Pengakuan Penguasan Tanah ini tidak
benar I mengingkari pernyataan ini serta ada gugatan dan tuntutan dari pihak lain atas tanah ini maka
saya atas nama Pemohon bersedia untuk diangkat sumpah dan dituntuUdihukum oleh pihak yang
berwajib baik Pidana maupaun Perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan tanpa
melibatkan pihak lain dan surat yang sudah diterbitkan atas nama saya ini dinyatakan batal dan
dibatalkan demi hukum.
Demikian Surat Pernyataan Pengakuan Penguasaan Tanah ini saya buat dengan sebenarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan serta bujukan dari pihak manapun juga
dan untuk didaftarkanldicatatkan pada Kantor Desa Air Seruk untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Seruk, 15 Desember 2A22
Yaqg,lde.m b_uaJP*e rn yataa n
r-
=
f

Saksi - saksi :

Nama Nama '. >&.n,t

Umur Umur :

Pekerjaan Pekerjaan : Wtroluartn

Alamat Alamat : pr. ottl / oo9

Nama Nama Pri inrti,to,

Umur Umur @r^
Pekerjaan Pekerjaan QcmrryrVrt Dua.
Alamat Alamat Pr- otr /oos b'* surfo,'

Didaftarkan/ catatkan Kantor Desa Air Seruk

Nomor .f:.F.t?tT /asvl$ ls>>
..202z^.
Seruk
 SURAT PERT{YATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama MARWAN
Tempat / tanggal lahir AtR SERUK, 07-04-1969
Jenis kelamin LAKI- LAKI
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Alamat JL SIJUK RT. O22IOO8 DESA AIR SERUK KECAMATAN
SIJUK KABUPATEN BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG
NIK : 1902A40704690002

Selaku pemohon untuk pengukuran tanah yang terletak di :

Lokasi Jl. Saamin

RT/RW RT.0241009
Desa Air Seruk
Kecamatan Sijuk
Kabupaten Belitung
Luas lahan * 12172M2
Riwayat tanah Tanah Negara
Dipergunakan untuk / jenis pengusahaan Pemukiman I Non Pertanian / Pertanian

Dengan Batas - batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Belum Terdaftar

- Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Belum Terdaftar
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Tanah
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Belum Terdaftar
Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak... . Ltu*s. ... ... . (... 5... ) buah
dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
Apabila dalam pelaksanaan pengukuran tanah initemyata pernyataan saya tersebut diatas tidak benar, maka
saya bersedia untuk menanggung segala resiko yang ditimbulkan oleh haltersebut.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan pengukuran tanah dalam
rangka permohonan penerbitan Surat keterangan Pengakuan Penguasaan Tanah.

Air Seruk, 't5 Desember 2022

MARWAN
r"Ln diperiksa oleh :

Tim Verifikasi Desa Air Seruk

Pada tanggal ....93.:91:. ?P?2.
1 . ...\ '. 'gh. 3un'trPu* Saksi Batas Utara
z. A*.....frrn>.nr Saksi Batas Timur
3 ffi7^'o^ V,-r... Balas Selatan
 Nomor: 91( /BAPT.KPPFT/ASR/ Il / ZO23
pada hari ini ....q*b-$... tanggal....Dd4f4h... Bulan ..f&*f]...... Tahun dua ribu dua puluh tiga ( 0E-o2--
- 2023 ) dilaksanakan pengukuran sbUiaans lahan .. .fed*!!.t?f...... kepemilikan atas narna ....frlA3+/$'h1........ oletr
petugas Bengukur tanah dari Pemerintah Desa Air Seruk dengan penueiuk batas Saudara
:.M.{tW.ft!'{'............selaku pihak pemohon, di.saksikan oleh saksi-saksi batas dan Ketua Rukun Tetanesa..fia.E /
mg.. beserta Kepala Dusun ...U.............Desa Air SerukKecamatan Sijuk ( Sebagaimana gambar sifuasi terlampir )
defiSan titik koordinat menggunakan GPSmap GARMIN 62s / UTM WGS Zone 48 M sebagaiberikut :
l. 1478 ?ggtts qqL6l
2. s79 7a$n1 17o4ts9
i: ,frli +ffi
zmtf"
s. iagzt {igsbt 97o417v
6.
7.
8.

Adapun Luas Lahan tersebut +. lt LT7- M dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
{. Sebela}rUtaraberbatasandengun : Tanah Qrtunt 1g',fl.#r
* SebelahSelatanberbatasandengan: falan fanah
* Sebelah Barat berb,atasan dlngan : (anah bd1rtu ttr&qtar
& Sebelah Timrrr berbatasan derUau : Tayrah gctun4 tcrLpar
Berita Acara ini dibuat sesuai dengan fakta dilapangarl dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
untuk dipergunakan sebagaim ana mestinya.

Air Seruk, ....*..:.*. :..............2a23

Petugas Ukur :

1 . ..flr9*+1.....
Kasi Pemerintahan
z. ....9{.{1..7.uuao t

Kasi / Staf/ Kadus

PihakPemohon :

Saksi-saksi Batas :

Mengetahui,
Kepala ursun ..G Ketna^nT.0 H/ ...e091

7a.

DES,A
AIR SERUK
PETA SITUASI TANAH

Pemohon : Marwan
Lokasi : Jl. Saamin RT.025 RW. 009 Dusun ll Desa Air Seruk
Luas :* t2.L72M2

l..FITRIANI
tKAS| PEMERTNTAHAN )
2 . ROSIYULIADI
( KADUS il ) /z Air Seruk, r€oz -2023

ffiDESA
EI
AIR
A SERUK
'-[
or its Subsidisries 1995-2008 The external
i*Y are neithar conoct nor authentic. Other external boundsrlos as depictsd in ths
TAHAH MARWAI'
 PEII,IERI NTAH KABUPATEN BELITUNG
KECAMATAN SIJUK
DESA AIR SERUK
Alamat Jl. Sijuk Km 11 RT 025/009 Desa Air Seruk Kode Pos 33451

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 07o I SPT.ASR I il I 2A23

DASAR Permohonan Pembuatan Surat Keterangan Pengakuan dan Penguasaan Fisik Tanah
sdr. MARWAN Tanggal 15 Desember 2A22

MEMERINTAHKAN.

Kepada :1. Nama : SUMINEM

Jabatan : Sekretaris Desa Air Seruk
2. Nama : FITRIANI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Air Seruk
Nama : RO$i YULIADI
Jabatan : Kepala Dusun ll Desa Air Seruk
4, Nama : YANI

Jabatan : Ketua RT.024/009 Desa Air Seruk

Unruk Meiaxuran Feninjauan dan Pengukuran tanah ke lapangan

Hari : Rabu
Tanggal : 08Februari2O23
Waktu : Pukul. 't5:30 WIB s.d Selesai
Tamnat ' I nkaci Tanah
r.gt rgt.r Sr{r
. hvr.ruyr. vyr.
I\rlAP\ArAN
.t!r.u-\r.tr- .li PTr.rv&_rrvyv
n?//nnO

: Desa Air Seruk

 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
KECAMATAN SIJUK
DESA AIR SERUK
Jl. Sijuk Km 11 RT.2sllX Dusun ll Desa Air Seruk Kode Pos 33451

Air Seruk , 13 Februari2O2S

KEPADA
Yth. CAMAT SIJUK
RI
UI
TEMPAT

Nomor : 11 /SP.KPPFT||\12O?S

r^a At !A l+ tt atal l I i aaF4FF,llIAll!

NLl ]D] DUF(A
SURAT KETERANGAN
PENGAKUAN PENGUASAAN
1 TANAH NOMOR : 594 I O11 I U I
2CI23 tanggai i3 Februari2023
atas nama MARWAN
I Jt,IULAN ]\E I EF(AN(,AN
DISAMPAIKAN DENGAN
HORMAT UNTUK
DIDAFTARKAN I
DICATATKAN PADA BUKU
REGISTRASI PERTANAHAN
(SATU) BERKAS
KECAMATAN SIJUI(
ATAS PERHATIAN
DIUCAPKAN TERIMA I<ASIH

AIR SERUK

DESA
AIR SERUF

YOGA
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
KECAMATAN SIJUK
DESA AIR SERUK
Alamat Jl Siiuk Km 11 RT 25llx Desa Air Seruk Kode Pos 33451

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 71lSK-PBBfinOz3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

. PRASASTIA YOGA
a.Nama
b. J a batan : Kepala DesaAirSeruk
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARWAN
Tempat / Tgl. Lahir: Air Seruk, 07-04-1969
Kewargane garaan : lndonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1902040704690002
Alamat KTP : Jl. Sijuk RT. 022008 Desa Air Seruk Kecamatian Sijuk Kabupaten Belitung
Yang namanya tersebut diatas adalah benar memiliki sebidang tanah yang terletak di Dusun ll RT.
024l00g Desa Air Seruk seluas x 12.172 M2 atas nama MARWAN dengan Surat Keterangan
Pengakuan Penguasaan Fisik Tanah Nomor : 594/01 lllltz}z3Tanggal 13 Februari 2023.
Adapun status tanah tersebut :

- Bukan merupakan tanah dalam sengketa.

- Bukan merupakan kawasan Hutan Lindung.
- Belum Mempunyai Paiak Bumidan Bangunan

Demikian Surat Keterangan inidi buat untuk membuat SPPT PBB atas nama yang bersangkutan
Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.