SURAT PERYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ. HASRIA

NIK : 7471034508540001
Agama : Islam
Umur : 69 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Simbo RT. 002 RW. 001 Kel. Watubangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di:
Jalan : Jl. Simbo
RT/RW : RT. 001 RW 001
Kelurahan : Watubangga, Kac. Baruga
Kota : Kendari
NIB :-
Luas Tanah : 30000 M²
Status tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perumahan

Batas-batas tanah :
Utara : Hj. Hasria
Timur : Kadis/Resno Ramdani
Selatan : Sarifudin/Lamue
Barat : HJ. Laangge

1. Bidang tanah tersebut adalah benar miulik saya bukan milik orang lain dan statusnya
adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/ yang dikuasai oleh BADAHIA ibu kandung.
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun 1943 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari BADAHIA sejak tahun 1943;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya
sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan
tidak akan melibatkan Kemeterian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak
lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu utang/tidak terdapat
keberatan dari pihat Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan suatu utang);
8. Bidang tanah tersebut bukan asset
a. Pemerintah/pemerintah daerah/badan usaha milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
atau
b. Pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik daerah
lain;
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutang, di luar areal yang di hentikan
perizinannya pada hutang alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedian untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari
lalu lintas umum, akses public dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai dengan
Jangka waktu yang diajukan oleh pemohon badan hokum yang menjalankan kegiatan
usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber dayaalam;

Surat pernyataan ini saat buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur - unsur yang
tidak dibenarkan dalam persyaratan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - udangan
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia setifikat yang saya terima
dibatalkan oleh penjabat yang berwenang.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan disaksiakan oleh:

1. Nama : DJABIR (Ketua RW. 001)
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Simbo RT. 001 RW. 001

2. Nama : LATIF ( Ketua RT. 001)

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Simbo RT. 001 RW. 001

Saksi-saksi
1. (………………….)

2. (………………….)
 Kendari, 04 Maret 2024
Yang membuat
Peryataan

(HJ HASRIA)
Mengetahui/menyetujui
Lurah Watubangga

( SYAFRILA. TEKAKA, S.Pi)

Nip. 19800404 201001 1001