WT.

1a

(SALINAN) AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : WT.1a/00007/3212021/2023
PPAIW : H. ABDURRASYID RIDHA, S.Ag
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama Kroya

Saya yang memiliki identitas sebagai berikut

NIK : 3212025104680001
Nama : Titin
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu / 11 April 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Danareja RT 001 RW 01, Jayamulya, Kroya, Kab. Indramayu,
Jawa Barat
Agama : Islam

Bertindak atas nama dan sebagai

Diri sendiri sebagai pemilik tunggal bidang tanah

Mewakili nama-nama yang tecantum dalam Surat Pernyataan Wakaf Bersama

Nomor : Tanggal :

Organisasi berdasarkan
SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :

Keterangan tambahan Wakif :

Wakif pemilik tunggal
Mewakafkan tanah yang dimiliki dengan data sebagai berikut
Jenis dokumen hak atas tanah :

Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Guna Usaha Hak Pakai

NIB :
Nomor : Desa/Kel :
Pemegang Hak :
Tgl terbit :

Lainnya
Jenis Bukti : Akta Jual Beli
Nomor : 1371
Nama Pemilik : Robil
Tgl dokumen : 6 November 2013 Desa/Kel : Jayamulya

Kondisi Tanah :
- Luas : 3.500
( Tiga Ribu Lima Ratus Meter Persegi )
- Batas-batas :
- Utara : TANAH TARYUNI
- Selatan : TANAH TASKINIH
- Barat : TANAH TASKINIH
- Timur : SALURAN IRIGASI DESA
Tanah tersebut diwakafkan untuk jangka waktu selamanya, dengan melampirkan surat
izin dari pemegang hak milik atau hak pengelolaan atas bukti tanah berupa Hak Guna
Bangunan, Hak Guna Usaha, atau Hak Pakai.

Peruntukan tanah wakaf ini sebagai :

Sarana dan kegiatan ibadah
Sarana dan kegiatan pendidikan serta kesehatan
Bantuan kepada fakir miskin, anak terlantar, yatim piatu, beasiswa
Kemajuan dan peningkatan ekonomi umat
Kemajuan kesejahteraan umum lainnya yang tidak bertentangan dengan syariah dan
Peraturan Perundangundangan

Penerima manfaat (Mauquf alaih) dari wakaf ini adalah :

masyarakat umum dan lainnya yang dapat merasakan manfaat

Keterangan peruntukan tanah yang diwakafkan :

Persawahan produktif
Pihak yang disahkan sebagai nazhir dari wakaf ini adalah :
1. NIK : 3212021001620002
Nama : Sukara
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU / 10 Januari 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BLOK DANAREJA RT 002 RW 01, Jayamulya, Kroya, Kab.
Indramayu, Jawa Barat

2. NIK : 3212241611750002
Nama : Imron Rosadi
Tempat/Tgl Lahir : SUBANG / 16 November 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BLOK I TEGALTAMAN RT 005 RW 01, Tagal Taman, Sukra,
Kab. Indramayu, Jawa Barat

3. NIK : 3212022010770003
Nama : Muhaimin Afaf
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU / 20 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BLOK DANAREJA RT 02 RW 01, Jayamulya, Kroya, Kab.
Indramayu, Jawa Barat

Bertindak atas nama dan sebagai

Nazhir Perseorangan

Nazhir Organisasi, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Nazhir Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :
Keterangan tambahan Nazhir :
Nazhir Perseorangan yang tertulis pada akta merupakan bagian dari Pengurus Masjid
Miftahul Huda Danareja, Jayamulya dan Siap Mengikuti Peraturan yang berlaku
Peristiwa ini turut disaksikan oleh saksi-saksi sebagai berikut :

Saksi 1
NIK : 3212020402670002
Nama : Maksudi Bin Jahuri
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU/4 Februari 1967
Alamat : BLOK DANAREJA RT 08 RW 02, Jayamulya, Kroya, Kab. Indramayu,
Jawa Barat

Saksi 2
NIK : 3212020909720002
Nama : Syatori Bin Ky. Kuyad
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU/9 September 1972
Alamat : BLOK DANAREJA RT 01 RW 01, Jayamulya, Kroya, Kab. Indramayu,
Jawa Barat

Pembuatan Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat sebagaimana aslinya.

Kab. Indramayu, 24 Oktober 2023

PPAIW,

TTD

H. ABDURRASYID RIDHA, S.Ag

NIP. 197203062003121002