DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :

Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas Nama : ……………………………...….No : ………….Tanggal ………….…….
b. Warisan :
Nama Pewaris : ……………………………………………………………………..
Meninggal Tahun : …..…………… Di :………………………………………………
Surat Wasiat : Ada **)□ Tidak Ada □ Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak
ada)
c. Hibah / Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ………………….. No. Akta PPAT : …………………..
Nama PPAT : ……………………………………………………..
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ………………….. No. Akta PPAT : …………………..
Nama PPAT : ………………………………………………………..
e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ……..
Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan **) No. ………………… Tanggal : ………………………………
Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □
g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : ……….……….
Tanggal : 20 mei 2019
Nadzir : sirhani azis
h. Lain-lain sebutkan :

Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C, girik, kekitir : Kantor yang menerbitkan :
□ Pajak Hasil Bumi **)
Tahun / Tanggal :

b. Ve Kantor yang menerbitkan :

rponding/Verponding Indonesia *) **) □ Tahun / Tanggal :

c. IP Kantor yang menerbitkan :

 EDA / PBB / SPPT *) **) □ Tahun / Tanggal :

d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :   zalfit arsyika
Tempat tanggal lahir :   aceh, 12 april 1966
 Jenis kelamin :   Laki-Laki
Agama :   Islam
Pekerjaan :   PNS
Alamat : Simpang ketuay RT/RW 01/02 Desa Kluet Jaya,Kec.Kluet
Utara
No. Identitas/KTP :  3106196204040016
Pada hari ini,hari Rabu tanggal 20 Mei 2019 saya mewakafkan sebuah musholla diatas sebagia
tanah hak milik saya (Kurang lebih 1200 M2) dengan nomor Sertifikat 2225 Seluas 1200 m2 panjang
m lebar m, terletak di Kp.Gajah 01/02 Desa Sumber jaya  Kecamatan Muaradua Kab Oku Selatan.
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut 
Sebelah Timur :  Tanah Hak Milik Atas Nama budden
Sebelah Barat :  Tanah Hak Milik Atas Nama Ajid
Sebelah Utara :  Tanah Hak Milik Atas Nama Azzam
: Tanah Hak Milik Atas Nama Faiz
Sebelah Selatan
Untuk keperluan : Kegiatan Ibadah keagamaan dilingkungan RW-01 dan
sekitarnya.

Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari pihak
keluarga. Pernyataan ini dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.

Muaradua,20 Mei 2019

Yang menyatakan
               materai 6000
 Sirhani Azis
Menyetujui (pihak keluarga) :
......1. Mawar (Istri) (.............................................)
2. .......2. abdi (Anak)
(............................................)

Saksi-saksi
     1. basir (.............................................)
      2.yasir
(.............................................)
 Mengetahui,
Kepala Desa
Desa Sumber Jaya

  Joni Yanto