Lampiran Surat Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan

Nomor : 293612O.1-4OOlxl2OL8
Tanggal : 10 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANTHONY OKING (Cq.PT.TERRAINDO ADYATMA UTAMA)

NIK : 3217011008840007
Agama : KRISTEN
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel.Lembang RT.003/RW.006 Kec.Lembang Kab.Bandung Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang tanah negara Bekas Hak Milik Nomor :
00070/Surodadi atas nama GHOZALI Cs , yang terletak di:

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan : Surodadi
Kecamatan : Gringsing
Kabupaten/Kota : Batang
Penggunaan Tanah : Pabrik Batako/Paving
Luas : 11.380 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : DESA SAWANGAN

Timur : JALAN
Selatan : MARYANTO, NINGSRI
Barat : SYAIFUDIN

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2020 yang
sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:

1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus melalui hibah, jual

beli, dari GHOZALI Cs pada tahun 2020;
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/
Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan
atas perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya
yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ................ (bila
sudah ada NJOP);
7. tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka
pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;

9. ...

-2-
9. bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran tanah
Hak Milik ini adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat
bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan
tidak berlaku;
10. bertanggungjawab penuh terhadap segala hal yang dimungkinkan terjadi
termasuk dokumen yang terlampir dalam berkas permohonan;
11. sanggup melepaskan hak atas tanah sebagian ataupun keseluruhan
apabila tanah dimohon akan dipergunakan untuk kepentingan umum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
12. bersedia menerima dan tidak mempersoalkan terhadap luasan tanah
yang mengalami selisih kurang dari hasil ukur kadasteral oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang, begitu pula akan bertanggungjawab
terhadap terjadinya luasan selisih lebih apabila dikemudian hari
dipersoalkan oleh pihak lain.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila
dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementerian Agraria Dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional,
dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : Tahun Usia : Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ds.Surodadi Alamat : Ds.Surodadi

SAKSI-SAKSI, Dibuat di :
Pada tanggal :
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. (..............................................)
Nama Jelas Materai Rp 10.000

2. (..............................................) ANTHONY OKING

Cq.PT.TERRAINDO ADYATMA UTAMA

Mengetahui :
Kepala Desa Surodadi

MUHLISIN