SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
NIK : ............................................................
Umur : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Demikian ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan : ............................................................
RT/RW : ............................................................
Desa/ : ............................................................
Kabupaten : ............................................................
Status Tanah : ............................................................
DipergunakanUntuk : ............................................................

Luas : .............. M²

Adapun batas – batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanahnya
SebelahTimur : Berbatasan dengan tanahnya
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanahnya
Sebelah Barat : Berbatasan dengan tanahnya

Bahwa sebelumnya bidang tanah tersebut sebelumnya dikuasai oleh ............................

berdasarkan ..................... sejak tahun ............ Kemudian menjadi penguasaan saya berdasarkan
................................ Sejak tahun ........... tanpa surat. Tanah tersebut belum bersertipikat dan tidak
dalam status sengketa kepemilikan maupun batas-batas tanah dengan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan bertanggung jawab
dimuka Pengadilan sesuai dengan ketentuan dan Perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan Instansi manapun.
 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1.Nama : Agusalim Mooduto, SE 2. Nama : Jefri Saleh

NIK : 7503041108640001 NIK : 7503080504870001
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 58 Tahun Usia : 35 Tahun
Pekerjaan : kaur Pemerintahan Pekerjaan : Kepala Dusun I
Alamat : Desa Bilungala Kec. Bone Pantai Alamat : Desa Bilungala Kec Bone Pantai

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 10.000

1. Agusalim Mooduto, SE (………………………)

2. Jefri Saleh (………………………) ( .................................. )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BONEPANTAI PJ. KEPALA DESA BILUNGALA

LILI PRAWATY ABAS, S.Sos ISRA H. MALE, S.IP

NIP. 19790423 200604 2 004 NIP. 1977071420111001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DESA DUTOHE
KECAMATAN KABILA

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : .................................................

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Isra H. Male, S.Ip

Jabatan : Pj. Kepala Desa
Alamat : Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal........................
dengan Register Nomor……………..…….... setelah diadakan pemeriksaan seperlunya
bahwa sebidang tanah seluas ± …….... M²
( …………………………………………………………………… meter persegi)
adalah benar-benar Penguasaaan dari :
Nama : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat :…………………………………………….
2. Batas-Batas Tanah
Utara : berbatasan dengan tanahnya
Timur : berbatasan dengan tanahnya
Selatan: berbatasan dengan tanahnya
Barat : berbatasan dengan tanahnya
3. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan ……………... sejak tahun…… tanpa surat.
4. Tanah tersebut belum mempunyai sertipikat dan tidak dalam status sengketa kepemilikan
maupun batas-batas tanah dengan pihak manapun.
Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BILUNGALA, 2022
PJ. KEPALA DESA BILUNGALA

ISRA H. MALE, S.IP

NIP. 1977071420111001