SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum .............................. dihadapan saksi yang akan
disebutkan pada akhir surat keterangan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum ..................................
tempat tinggal terakhir di Desa ............... Kecamatan ................ Kabupaten Bone Bolango telah meninggal dunia pada
tanggal ......................... perkawinannya dengan ........................................ yang kini masih hidup telah
melahirkan ............... anak yakni sebagai berikut:

1. .............................................................
2. Almarhumah .......................................
3. .............................................................
4. Almarhumah .......................................
5. Almarhumah .......................................
6. .............................................................
7. .............................................................
8. .............................................................
9. .............................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanda tangani dan apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar
maka kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bilungala, 2022
Saksi-Saksi Para ahli waris

1. Agusalim Mooduto, SE ( ) 1. ........................................ ( )

2. Jefri Saleh ( ) 2. ........................................ ( )

3. ........................................ ( )

4. ........................................ ( )

5. ........................................ ( )

6. ........................................ ( )

7. ........................................ ( )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BONEPANTAI PJ. KEPALA DESA BILUNGALA

LILI PRAWATY ABAS, S.Sos ISRA H. MALE, S.IP

NIP. 19790423 200604 2 004 NIP. 1977071420111001
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum .............................. dihadapan saksi
yang akan disebutkan pada akhir surat keterangan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum
.................................. tempat tinggal terakhir di Desa ............... Kecamatan ................ Kabupaten Bone Bolango
telah meninggal dunia pada tanggal ......................... perkawinannya dengan ........................................ yang kini
masih hidup telah melahirkan ............... anak yakni sebagai berikut:

1. .............................................................
2. Almarhumah .......................................
3. .............................................................
4. Almarhumah .......................................
5. Almarhumah .......................................
6. .............................................................
7. .............................................................
8. .............................................................
.............................................................

Selanjutnya kami menyatakan bahwa sebagian bidang tanah bekas penguasaan Almarhum
...................................... seluas + ............. M2 (kurang lebih ........................................ meter persegi) dilepaskan
penguasaan tanahnya kepada salah seorang ahli waris Almarhum ................................ yakni
....................................... yang terletak di Dusun ......... (.......) Desa ............... Kecamatan .........................
Kabupaten Bone Bolango dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : berbatasan dengan tanahnya ............................................

Timur : berbatasan dengan tanahnya ............................................Tamalate
Selatan : berbatasan dengan tanahnya ............................................
Barat : berbatasan dengan tanahnya ............................................

Bahwa tanah tersebut diatas belum bersertipikat, tidak dalam sengketa maupun jaminan hutang.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Waris ini kami buat dan ditanda tangani dihadapan Kepala Desa
Dutohe serta disaksikan oleh :

1. ..............................................................................................

2. ..............................................................................................

KApabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut keterangan palsu
untuk sesuatu permohonan resmi.

Bilungala, 2022
Yang menerima pelepasan hak waris Yang melepaskan hak waris

1. .......................................... ( )

2. .......................................... ( )

3. .......................................... ( )

4. .......................................... ( )
 5. .......................................... ( )

Saksi - Saksi 6. .......................................... ( )

1. Agusalim Mooduto, SE ( )

2. Jefri Saleh ( )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BONEPANTAI PJ. KEPALA DESA BILUNGALA

LILI PRAWATY ABAS, S.Sos ISRA H. MALE, S.IP

NIP. 19790423 200604 2 004 NIP. 1977071420111001