SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama              : ...............................................................
Jenis Kelaminn     : ...............................................................
Umur               : ...............................................................
Pekerjaan        : ...............................................................
Alamat                  : ...............................................................
Disebut pihak ke I (Pertama)
 
Nama : ...............................................................
(Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Pulang Pisau /
Pemerintahan Kabupaten Pulang Pisau)
Jenis Kelaminn  : ...............................................................
Umur               : ...............................................................
Pekerjaan        : ...............................................................
Alamat                 : ...............................................................
Disebut pihak ke II (Kedua)

Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas pihak Ke I (Pertama) telah
MENGHIBAHKAN tanah kepada pihak ke II (Kedua) yang terletak di Blok : ………………… Persil No.
………………………………… Luas ……….. M2, kampung Sei Pal Dalam Desa Bahaur Hilir Kecamatan
Kahayan Kuala Kabupaten Pulang Pisau untuk digunakan sebagai sarana Pendidikan Sekolah Dasar
Negeri 2 Bahaur Hilir dengan luas batas-batas sebagai berikut :
 
1. Sebelah Utara : ...........................................................
2. Sebelah Selatan : ...........................................................
3. Sebelah Barat : ...........................................................
4. Sebelah Timur : ...........................................................

Demikian surat keterangan hibah ini kami buat kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta ditandatangani para saksi guna memperkuat surat keterangan ini.
 
Pihak Kedua Pihak Pertama

(…………………………………) (…………………………………)

Saksi-saksi
1. ( .............................. )
2. ( .............................. )
3. ( .............................. )
4. ( .............................. )

Nomor  : Nomor  :
Tanggal : Tanggal :

Bahaur Hilir, 05 Juli 2012

Mengetahui Kebenarannya :
Camat Kahayan Kuala, Kepala Desa Bahaur Hilir,

SUGITO, SE., M.Si ANHA LUBIS

Pembina NIAP. 161 001 107 17
NIP. 19620716 198503 1 003