SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertandatangan di bawah ini kami masing-masing :

I. Nama : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................
Pekerjaan : ..................................................
No. KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................

II. Nama : ...................................................

Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir      : ...................................................
Pekerjaan                         : ...................................................
No. KTP                            : ...................................................

Saya pihak Ke I (satu) tersebut diatas mengaku telah mewakafkan sebidang Tanah /
sawah yang terletak di ................................................... RT …… RW …… Desa Wargasaluyu
Kec. Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ...................................................

Sebelah Timur : ...................................................
Sebelah Selatan : ...................................................
Sebelah Barat : ...................................................

No. Persil ….. Kelas ….. Kohir No. .................................. A/n ...................................
dengan luas ………. M2. Tanah tesebut diwakafkan kepada PIHAK KE II.

Semenjak PIHAK Ke I (satu) dan PIHAK Ke II (dua) menandatangani surat perjanjian

ini, kama segala hak dan tanggungjawab kami sebagai PIHAK Ke I (satu) atas Tanah /
Sawah tersebut, kami mohon kepada Pihak Pemerintah / yang berwenang agar menolaknya.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani diatas Materai yang cukup
oleh Pihak Ke I (satu) dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari Pihak
manapun serta dalam keadaan sehat walafiat.

Wargasaluyu, ..........................................

PIHAK II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

Materai 6000

( ) ( )

SAKSI – SAKSI

PIHAK KE II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

1. ………………….. (………………..) 1. ………………… (………………..)

2. ………………….. (………………..) 2. ………………… (………………..)

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Wargasaluyu

SUPYANDI
NIP.19740801 200906 1001
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : ...................................................
Jenis Kelamin                         : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir      : ...................................................
Pekerjaan                                : ..................................................
No. KTP                                : ...................................................
Alamat                                : ...................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     : ...................................................
Jenis Kelamin                          : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir          : ...................................................
Pekerjaan                           : ..................................................
No. KTP                               : ...................................................
Alamat                                             : ...................................................
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ±  ......m²
yang terletak di Desa..... Kecamatan...... Kab......., dan menyerahkan kepada
Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk
pembangunan Sarana dan Prasana Desa.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan      : ..............................                 
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan   : .............................. 
3. Sebelah Timur berbatasan dengan      : .............................. 
4. Sebelah Barat berbatasan dengan       : .............................. 

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan
dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ada
gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

............., tanggal, ...., tahun

Mengetahui                                                        Yang menyatakan

  Kepala Desa ..................... ………………………..

......................                                               
.............................

Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:

...................... ....................
....................... ......................

SAKSI – SAKSI
3. …………………..... (………………..)
4. …………………..... (………………..)
SURAT PERNYATAAN IKRAR HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini kami masing-masing :

III. Nama : ...................................................

Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................
Pekerjaan : ..................................................
No. KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................

IV. Nama : ...................................................

Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir      : ...................................................
Pekerjaan                         : ...................................................
No. KTP                            : ...................................................

Saya pihak Ke I (satu) tersebut diatas mengaku telah menghibahkan sebidang Tanah
/ sawah yang terletak di ................................................... RT …… RW …… Desa
Wargasaluyu Kec. Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, dengan batas-batas sebagai
berikut :

Sebelah Utara : ...................................................

Sebelah Timur : ...................................................
Sebelah Selatan : ...................................................
Sebelah Barat : ...................................................

No. Persil ….. Kelas ….. Kohir No. .................................. A/n ...................................
dengan luas ………. M2. Tanah tesebut diwakafkan kepada PIHAK KE II.

Semenjak PIHAK Ke I (satu) dan PIHAK Ke II (dua) menandatangani surat perjanjian

ini, kama segala hak dan tanggungjawab kami sebagai PIHAK Ke I (satu) atas Tanah /
Sawah tersebut, kami mohon kepada Pihak Pemerintah / yang berwenang agar menolaknya.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani diatas Materai yang cukup
oleh Pihak Ke I (satu) dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari Pihak
manapun serta dalam keadaan sehat walafiat.

Wargasaluyu, ..........................................

PIHAK II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

Materai 6000

( ) ( )

SAKSI – SAKSI

PIHAK KE II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

5. ………………….. (………………..) 1. ………………… (………………..)

6. ………………….. (………………..) 2. ………………… (………………..)

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Wargasaluyu

SUPYANDI
 NIP.19740801 200906 1001
SURAT PERNYATAAN IKRAR WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini kami masing-masing :

V. Nama : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................
Pekerjaan : ..................................................
No. KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................

VI. Nama : ...................................................

Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir      : ...................................................
Pekerjaan                         : ...................................................
No. KTP                            : ...................................................

Saya pihak Ke I (satu) tersebut diatas mengaku telah mewariskan sebidang Tanah /
sawah yang terletak di ................................................... RT …… RW …… Desa Wargasaluyu
Kec. Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ...................................................

Sebelah Timur : ...................................................
Sebelah Selatan : ...................................................
Sebelah Barat : ...................................................

No. Persil ….. Kelas ….. Kohir No. .................................. A/n ...................................
dengan luas ………. M2. Tanah tesebut diwakafkan kepada PIHAK KE II.

Semenjak PIHAK Ke I (satu) dan PIHAK Ke II (dua) menandatangani surat perjanjian

ini, kama segala hak dan tanggungjawab kami sebagai PIHAK Ke I (satu) atas Tanah /
Sawah tersebut, kami mohon kepada Pihak Pemerintah / yang berwenang agar menolaknya.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani diatas Materai yang cukup
oleh Pihak Ke I (satu) dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari Pihak
manapun serta dalam keadaan sehat walafiat.

Wargasaluyu, ..........................................

PIHAK II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

Materai 6000

( ) ( )

SAKSI – SAKSI

PIHAK KE II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

7. ………………….. (………………..) 1. ………………… (………………..)

8. ………………….. (………………..) 2. ………………… (………………..)

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Wargasaluyu

SUPYANDI
NIP.19740801 200906 1001