Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORM F2.01 Kelahiran

    Diunggah oleh

    Zanur Saharani
    36 tayangan1 halaman
    Kelahiran

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Kelahiran

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    36 tayangan1 halaman

    FORM F2.01 Kelahiran

    Diunggah oleh

    Zanur Saharani
    Kelahiran

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F2.

    01 (KELAHIRAN)
    Provinsi : Jawa Timur
    Kabupaten : Madiun
    Kecamatan : …........................
    Desa/Kelurahan : …........................
    Kode Wilayah :

    FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI


    Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil Akta kelahiran

    DATA PELAPOR
    Nama : ….............................................................................
    NIK : ….............................................................................

    DATA SUBJEK AKTA (Data anak)


    Nama : ….............................................................................
    NIK : ….............................................................................
    No Kartu Keluarga : ….............................................................................

    DATA SAKSI I
    Nama : ….............................................................................
    NIK : ….............................................................................

    DATA SAKSI II
    Nama : ….............................................................................
    NIK : ….............................................................................

    DATA ORANG TUA


    Nama Ayah : ….............................................................................
    NIK Ayah : ….............................................................................
    Nama Ibu : ….............................................................................
    NIK Ibu : ….............................................................................
    Kewarganegaraan Ibu : ….............................................................................

    DATA KELAHIRAN
    1. Nama : ….............................................................................
    2. Jenis kelamin : ….............................................................................
    3. Tempat dilahirkan (Rumah, Pusk, RS) : ….............................................................................
    4. Tempat kelahiran (Nama Kota/Kab.) : ….............................................................................
    5. Tgl, bln, tahun lahir (dd/mm/yyyy) : ….............................................................................
    6. Pukul Kelahiran : ….............................................................................
    7. Jenis kelahiran (tunggal/Kembar) : ….............................................................................
    8. Kelahiran ke ( anak ke ) : ….............................................................................
    9. Penolong kelahiran (dukun/bidan/Dr. : ….............................................................................
    10. Berat bayi : ….............................................................................
    11. Panjang bayi : ….............................................................................

    Mengetahui : Madiun,…... , …….............., …....


    Kepala Desa/Lurah/ Pelapor
    Pejabat Dukcapil Yang Membidangi

    (…...........................)
    (…...........................)

    Anda mungkin juga menyukai