SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Telp. :
NIK :
Sebagai Pendamping Sosial PKH Kecamatan ……... (Dinas Sosial P3A Kabupaten Bantul)

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Telp. :
NIK :

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

--------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama …………………. (KPM Meninggal Dunia/ Gangguan Jiwa) No PKH
……………. untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan yang berkaitan dengan hal
sebagai berikut:
1. Menerima Sisa Saldo yang terdapat di KKS dan atau Buku Tabungan
2. Menandatangani seluruh dokumen yang diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan
tindakan sebagaimana dimaksud pada butir 1 atas.

PENDAMPING SOSIAL PKH dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan
membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat
Keterangan ini

Bahwa Surat Keterangan ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan

dengan pelaksanaan pencairan sisa saldo KKS dan atau Buku Tabungan sebagaimana dimaksud
pada butir 1 dan 2 di atas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, / / 2020
PENERIMA KUASA Pendamping Sosial PKH
Materai 6000

(Nama + Stempel)
(...........................)

Nomor :______/PKH/____/2020
Mengetahui
Dinas Sosial P3A Kab. Bantul

……………………………

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …......................................................................
Pekerjaan : …......................................................................
Alamat : …......................................................................
Nomor Identitas : …......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Almarhum : …......................................................................

Nama : …......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …......................................................................
Pekerjaan : …......................................................................
Alamat : …......................................................................
Nomor Identitas : …......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Almarhum : …......................................................................

Nama : …......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …......................................................................
Pekerjaan : …......................................................................
Alamat : …......................................................................
Nomor Identitas : …......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Almarhum : …......................................................................

Nama : …......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …......................................................................
Pekerjaan : …......................................................................
Alamat : …......................................................................
Nomor Identitas : …......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Almarhum : …......................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

• Kami yang tersebut diatas semuanya adalah benar sebagai Ahli Waris dari Almarhum :
Nama : ….................................................................................
Semasa hidup terakhir
bertempat tinggal di : ….................................................................................
meninggal dunia di : ….................................................................................
pada tanggal : ….................................................................................
berdasarkan surat : ….................................................................................
nomor dan tanggal surat : ….................................................................................

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
• Kami seluruh Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut
diatas tidak ada lagi Ahli Waris Lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan
mewarisi apapun dengan Pewaris / Almarhum / Almarhumah di atas.
• Apabila ternyata dikemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun atas
seluruh atau sebagian Surat Pernyataan tersebut di atas, Ahli Waris seluruhnya tersebut diatas
bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan / gugatan dari manapun tersebut dan
membebaskan PT Bank BNI (Persero) Cabang Yogyakarta dari segala tuntutan / gugatan serta
kerugian berupa apapun.
• Surat pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk mengurus / mencairkan /
menerima / mengambil / memindahbukukan / membaliknamakan harta peninggalan almarhum /
almarhumah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Yogyakarta, ….............................................

Yang membuat pernyataan

• …....................................
materai Rp. 6000
• …....................................

Mengetahui
Kepala Desa Ketua RT / RW

( ) ( )

Camat

( )

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama : …..........................................................
Tempat tanggal lahir : …..........................................................
Pekerjaan : …..........................................................
Alamat : …..........................................................
…..........................................................
Nomor Identitas : …..........................................................
Hubungan keluarga dengan Almarhum : …..........................................................

• Nama : …..........................................................
Tempat tanggal lahir : …..........................................................
Pekerjaan : …..........................................................
Alamat : …..........................................................
: …..........................................................
Nomor Identitas : …..........................................................
Hubungan keluarga dengan almarhum : …..........................................................

• Nama : …..........................................................
Tempat tanggal lahir : …..........................................................
Pekerjaan : …..........................................................
Alamat : …..........................................................
: …..........................................................
Nomor Identitas : …..........................................................
• Nama : …..........................................................
Tempat tanggal lahir : …..........................................................
Pekerjaan : …..........................................................
Alamat : …..........................................................
: …..........................................................
Nomor Identitas : …..........................................................
Hubungan keluarga dengan almarhum : …..........................................................

Masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhum …............................................... nasabah PT

Bank BNI Cabang Yogyakarta berdasarkan bukti sebagai ahli waris dari almarhum yang
tersebut di atas, yaitu berupa …...............................................
Selanjutnya disebut dengan PEMBERI KUASA
Dengan ini memberi KUASA kepada :
Nama : ….................................................................
Tempat, tanggal lahir : ….................................................................
Pekerjaan : ….................................................................
Alamat : ….................................................................
Nomor Identitas : ….................................................................
Hubungan keluarga dengan almarhum : ….................................................................

------ KHUSUS -----

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
Dengan hak substitusi sesuai dan terbatas pada ketentuan yang berlaku pada PT Bank BNI
Cabang Yogyakarta untuk mewakili Ahli Waris, menghadap, menandatangani, surat, akta dan
atau melaksanakan kewajiban lainnya yang harus dipenuhi berkaitan dengan persyaratan dan
administrasi guna menerima dokumen, dan atau dokumen agunan berupa apapun, mencairkan,
mengambil, menerima, memindahbukukan, membaliknamakan, mengalihkan kepada siapapun
dan dengan cara apapun seluruh harta peninggalan Almarhum / Almarhumah tersebut di atas
yang berasal dari PT Bank BNI Cabang Yogyakarta, berupa :
* Rekening Giro No. …....................... sebesar Rp. ….......................................
* Deposito Berjangka No. ….............. sebesar Rp. …......................................
* Tabungan No. …............................. sebesar Rp. ….......................................
* Lain-lain sebesar Rp. ….......................................
Jumlah Rp. ….......................................

Disamping hal tersebut di atas, dengan ini Ahli Waris / pemberi kuasa menyatakan :
• Dengan penyerahan / pengembalian harta peninggalan dan dokumen agunan dimaksud
maka seluruh tanggung jawab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan / pengembalian
harta peninggalan dan dokumen agunan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli
waris / pemberi kuasa.
• Apabila ternyata di kemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun atas
penyerahan / pengembalian harta peninggalan dan dokumen agunan dimaksud, maka ahli
waris / pemberi kuasa bertanggung jawab dan membebaskan PT Bank BNI Cabang Yogyakarta
dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun atas
penyerahan / pengembalian harta peninggalan dan dokumen agunan tersebut di atas.

• Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT Bank BNI Cabang
Yogyakarta atas adanya tuntutan / gugatan di atas sekaligus dan seketika pada kesempatan
pertama biaya dan atau kerugian tersebut diberitahukan PT Bank BNI Cabang Yogyakarta.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …............................
Pada tanggal : …............................

Yang Menerima Kuasa Ahli Waris / Yang Memberi Kuasa

materai Rp. 6000

( ….................................. ) ( ….................................. )

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
 SURAT PERNYATAAN MEMBEBASKAN BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …...................................................................
Tempat, tanggal lahir : …...................................................................
Pekerjaan : …...................................................................
Alamat : …...................................................................
Nomor Identitas : …...................................................................
Hubungan keluarga dengan almarhum : …...................................................................

Bertindak selaku ahli waris / kuasa ahli dari almarhum / almarhumah …..................................
Nasabah PT Bank BNI berdasarkan bukti sebagai ahli waris tersebut d atas, yaitu berupa :
fotocopy KTP (istri dan anak), foto copy surat nikah, foto copy KK, foto copy akte kelahiran.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyerahan harta peninggalan dan pengembalian
dokumen agunan pewaris dari PT Bank BNI berupa :
• Seluruh harta peninggalan almarhum / almarhumah ….............................................
berupa tabungan uang sejumlah Rp. …....................................
• Dokumen agunan almarhum / almarhumah dari PT Bank BNI sebagaimana diutarakan
dalam berita acara serah terima dokumen agunan tertanggal …......................................

Dengan ini menyatakan :

• Dengan penyerahan / pengembalian harta peninggalan dan dokumen agunan dimaksud,
maka seluruh tanggung jawab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan / pengembalian
harta peninggalan dan dokumen agunan tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli
waris / pemberi kuasa.
• Apabila kemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun terhadap PT
Bank BNI atas pengembalian harta peninggalan dan atau dokumen agunan dimaksud, maka
ahli waris / pemberi kuasa bertanggung jawab dan membebaskan PT Bank BNI dari segala
tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun atas penyerahan /
pengembalian harta peninggalan dan dokumen agunan pewaris tersebut diatas.
• Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT Bank BNI atas adanya
tuntutan / gugatan tersebut diatas sekaligus dan seketika pada kesempatan pertama biaya atau
kerugian diberitahukan oleh PT Bank BNI.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…........................., …..........................

Yang membuat pernyataan

materai Rp. 6.000

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa
LAMPIRAN:
1. KTP NASABAH
2. KTP AHLI WARIS
3. KK
4. SURAT KETERANGAN KEMATIAN
5. SURAT NIKAH
6. SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
7. SURAT KUASA AHLI WARIS

CATATAN SURAT 04
 Meninggal Dunia dan gangguan jiwa