DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

PUSKESMAS KECAMATAN PANUMBANGAN

Jl. Raya Panumbangan No.16, Panumbangan, Kec. Panumbangan,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46263

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKBJ/SKS/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal.....................................2023 adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ...........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panumbangan, 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Bayu Yudiawan

NIP 19770507
200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS KECAMATAN PANUMBANGAN
Jl. Raya Panumbangan No.16, Panumbangan, Kec. Panumbangan,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46263

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKBJ/SKS/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal.................................2011 adalah sebagai berikut :

Berat Badan............................kg
Tinggi Badan..........................cm
Tekanan Darah................................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan :SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, ................................

Dokter Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS KECAMATAN PANUMBANGAN
Jl. Raya Panumbangan No.16, Panumbangan, Kec. Panumbangan,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46263

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS KECAMATAN PANUMBANGAN
Jl. Raya Panumbangan No.16, Panumbangan, Kec. Panumbangan,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46263

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002