PEMERINTAH DAERAH E-mail : puskesmasdtpciawi@gmail.

com
Ciawi – 46156
KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
Nomor : 812/10154/KS/2020
UPTD PUSKESMAS CIAWI
Jalan Puskesmas Nomor 15 Desa Pakemitan Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT
Kecamatan Ciawi Telp. (0265) 455234
E-mail : puskesmasdtpciawi@gmail.com
Puskesmas Kadipaten Kabupaten Tasikmalaya
Ciawi – 46156 menerangkan dengan sesungguhnya telah
memeriksa kesehatan :
SURAT KETERANGAN SEHAT Nama :
Nomor : 812/504/SKM/PKM/V/2020 …………………………………………………
……
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT
Tanggal Lahir :
Puskesmas Kadipaten Kabupaten Tasikmalaya
…………………………………………………
menerangkan dengan sesungguhnya telah
……
memeriksa kesehatan :
Alamat :
Nama :
…………………………………………………
…………………………………………………
……
………
Tanggal Lahir :
Menurut Pemeriksaan kami, pada saat ini yang
…………………………………………………
bersangkutan dalam keadaan : SEHAT/TIDAK
….Pekerjaan : Wiraswasta SEHAT, Surat Keterangan ini dibuat untuk :
Alamat : Kp. Gombong ……………………………………..

Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada hari Catatan :

Sabtu Tanggal 27 Pukul 10.00 WIB Berdasarkan - Berat Badan : …………….Kg
hasil pemeriksaan ini yang bersangkutan dalam - Tinggi Badan : …………….Cm
kondisi sehat bebas gejala influenza dan tanpa - Tensi Darah : …………….MmHg
dilakukan RDT. - Suhu : …………….ºC

Catatan : 27 Juni 2020

- Belum / Sudah *) dilakukan pemeriksaan
penunjang radiologi/laboratorium
- Belum / Sudah *) dilakukan Rapid Test
COVID-19
- Belum / Sudah *) dilakukan SWAB
Tenggorokan

27 Juni 2020

*Coret bila tidak perlu

*Coret bila tidak perlu

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIAWI
Jalan Puskesmas Nomor 15 Desa Pakemitan
Kecamatan Ciawi Telp. (0265) 455234