DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
KECAMATAN BALAI JAYA
Alamat Kantor : Jln. Lintas Riau – Sumut . Km 39 Balai Jaya Kode Pos 28992
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. .............................................., dokter pada Puskesmas Balai Jaya
Kecamatan Balai Jaya. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :
Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan dirawat inap
sejak tanggal ...... s/d ................................2017 serta memerlukan istirahat selama ......(.........) hari terhitung
mulai tanggal ....... s/d ........................... 2017.
Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
dr.
NIP/Nr.PTT.
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
KECAMATAN BALAI JAYA
Alamat Kantor : Jln. Lintas Riau – Sumut . Km 39 Balai Jaya Kode Pos 28992
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. .............................................., dokter pada Puskesmas Balai Jaya
Kecamatan Balai Jaya. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :
Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan
memerlukan istirahat selama ......(.........) hari terhitung mulai tanggal ....... s/d ........................... 2017.
Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
dr.
NIP/Nr.PTT.