Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
KECAMATAN BALAI JAYA
Alamat Kantor : Jln. Lintas Riau – Sumut . Km 39 Balai Jaya Kode Pos 28992

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 445/Yankes-PK/2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. .............................................., dokter pada Puskesmas Balai Jaya
Kecamatan Balai Jaya. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan dirawat inap
sejak tanggal ...... s/d ................................2017 serta memerlukan istirahat selama ......(.........) hari terhitung
mulai tanggal ....... s/d ........................... 2017.

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Balai Jaya,..................................... 2017


Dokter Yang Memeriksa

dr.
NIP/Nr.PTT.
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
KECAMATAN BALAI JAYA
Alamat Kantor : Jln. Lintas Riau – Sumut . Km 39 Balai Jaya Kode Pos 28992

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 445/Yankes-PK/2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. .............................................., dokter pada Puskesmas Balai Jaya
Kecamatan Balai Jaya. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan
memerlukan istirahat selama ......(.........) hari terhitung mulai tanggal ....... s/d ........................... 2017.

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Balai Jaya,..................................... 2017


Dokter Yang Memeriksa

dr.
NIP/Nr.PTT.

Anda mungkin juga menyukai