PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No. 174 Telp. 0461-326216 Kode pos 94762 Batui

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 812 / 568.a / Pusk-Bti / 2017

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal : 06 November 2017

Nama : dr. Hj. TRI MULYATI ALI

NIP : 19791227 200604 2 023
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tkt. I / III/d
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Batui

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDI UPAMA

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanda Vital : TD = 120/80 MmHg P = 18 X / Mnt
N = 70 x / Mnt S = Afebris
TB = 160 cm BB = 60 Kg
Gol. Darah :-
Tes Buta Warna : Normal
Untuk : Melengkapi Persyaratan
Alamat : Kelurahan Balantang, Kecamatan Batui

Batui, 06 November 2017

Kepala UPTD Kesehatan
Batui