DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATULICIN 1
Jalan Transmigrasi Km.13,5 Manunggal Kec. Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan selatan KP.72271
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email pkm.btl1@gmail.com
N a m a :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
A l a m a t :
: …………………………………………………………………….
Setelah diadakan Pemeriksaan : Dalam keadaan Sakit dan perlu istirahat ……….. hari.
Batulicin 1
Dokter Puskesmas Batulicin 1
____________________
N a m a :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
A l a m a t :
: …………………………………………………………………….
Setelah diadakan Pemeriksaan : Dalam keadaan Sakit dan perlu istirahat ………….... hari.
Batulicin 1
Dokter Puskesmas Batulicin 1
_________________