PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
JL. Raya Mambalan No.37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN
No. / /Puskesmas/ /2021
Telah datang ke UPT Puskesmas Penimbung, Calon Pengantin ( Catin ) sebagai berikut.
1. Calon Pengantin Laki-Laki
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
2. Calon Pengantin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap Catin tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan
penunjang, dengan hasil sebagai berikut:
1. Status Kesehatan Catin Laki-Laki secara umum, SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum, SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :
a. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan :
1) Segera setelah menikah
2) Setelah Pasangan Catin minimal berusia 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan/terapi selama ________ hari/bulan/tahun
b. Rekomendasi lain :
Adapun pemeriksaan yang wajib adalah HB dan HIV-AIDS sedangkan pemeriksaan yang lain
sesuai kebutuhan masing-masing calin pengantin (Catin).
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak perlu

Penimbung, ..................................

Dokter Puskesmas ............................

_____________________________
_