PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. H.M. Sarbini Nomor 93 Kebumen Telepon (0287) 381572 Fax. 384873,
email: dinkesppkb.kebumen@gmail.com
website:www.kesehatan.kebumenkab.go.id Kode pos 54316

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR : 440/ /KEP/2023

TENTANG

KEWENANGAN KLINIS BIDAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

(PUSKESMAS)

KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama, dengan mengutamakan upaya promotive dan
preventif di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan
dan keselamatan pasien di Puskesmas, perlu
dilakukan evaluasi terhadap tenaga kesehatan
khususnya tenaga Bidan terkait kewenangan klinis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dan b diatas, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
tentang Kewenangan Klinis Bidan di Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas) Kabupaten Kebumen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan
Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 04 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
 6. Undang – Undang RI Nomer 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.01.07/I/4719/2020 tentang Petunjuk
Teknis Kredensial Tenaga Kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07/
Menkes/ 1261/2022 tentang Standar Kompetensi
Kerja Bidang Kebidanan sebagai acuan bagi
pengembangan Bidan menyusun jenjang kualifikasi
realisasi serta penyelenggaraan pelantikan dan
sertifikasi kompetensi bidang Kebidanan di kaji
setiap 5 Tahun sekali atau sesuai kebutuhan;
10 Peraturan Bupati Kebumen Nomor 111 Tahun 2O2l
. tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kebumen;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : 1. Nama : Sutiyah, S.Tr.Keb., Bd

2. NIP : 197804092008012015
3. Pendidikan Profesi/ Tahun : DIV Kebidanan+ Profesi/2020
4. Pangkat /Gol : Penata Muda/ III/ a
5. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
6. Unit Kerja : Puskesmas Sempor II

diberikan kewenangan Klinis sebagimana tersebut dalam

Lampiran

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal Oktober 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
 IWAN DANARDONO
Lampiran :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Kebumen
Nomor : 440/ /KEP/2023
Tentang Kewenangan Klinis Bidan

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi III

1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 8 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman
kerja ≥ 1 tahun

Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

REKOME
NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA
NDASI
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan
1 Q.86KEB01.001.1 di Fasilitas Pelayanan Kesehatan v
(Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis v
3 Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital v
 Melakukan Pencegahan dan
4 Q.86KEB01.004.1 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam Setiap v
Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien
5 Q.86KEB01.005.1 v
(Patient Safety) pada Setiap Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ
6 Q.86KEB01.006.1
Reproduksi
7 Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus v
Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat
9 Q.86KEB01.009.1 v
(MgSO4)
10 Q.86KEB01.010.1 Melakukan Pemasangan Kateter Urine v
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik v
12 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran v
13 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi v
14 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium v
15 Q.86KEB01.015.1 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
16 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat v
17 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi v
18 Q.86KEB01.018.1 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi v
19 Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen v
20 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri v
21 Q.86KEB01.021.1 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) v
Melakukan Pertolongan Pertama Pada
22 Q.86KEB01.022.1 v
Kecelakaan (P3K)
23 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok v
24 Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT)
Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube
25 Q.86KEB01.025.1
(NGT)
26 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
27 Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis
28 Q.86KEB01.028.1 v
dan Emosional pada Pasien/Klien
29 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene v
30 Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) v
31 Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) v
32 Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi v
Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada
33 Q.86KEB01.033.1 v
Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)
34 Q.86KEB01.034.1 v
dengan Ibu Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)
dengan Ibu Kecanduan Narkotika,
35 Q.86KEB01.035.1
Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)
36 Q.86KEB01.036.1 v
dengan Trauma Persalinan

Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)

37 Q.86KEB01.037.1
dengan Kelainan Kongenital

38 Q.86KEB01.038.1 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus

 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada
39 Q.86KEB01.039.1
Bayi
40 Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar
41 Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur
42 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit
43 Q.86KEB01.043.1 v
(MTBS) dan Bayi Muda (MTBM)
44 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi v
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru
45 Q.86KEB01.045.1 v
Lahir (BBL) Bermasalah
46 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien v
47 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari v
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah
48 Q.86KEB01.048.1 v
yang Lazim Timbul
49 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin v
Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai
50 Q.86KEB01.050.1 v
Program
Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca
51 Q.86KEB01.051.1 v
Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi
52 Q.86KEB01.052.1 v
dan Balita
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi
53 Q.86KEB01.053.1 v
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
54 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita v
55 Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi v
56 Q.86KEB01.056.1 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya v
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan
57 Q.86KEB01.057.1 v
Kesehatan Sebelum Hamil

Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid

58 Q.86KEB01.058.1 v
(TT)
59 Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil v
Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
60 Q.86KEB01.060.1 pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik v
(KEK)
61 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil v
Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography
62 Q.86KEB01.062.1
(CTG)
63 Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis
64 Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi v
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil
65 Q.86KEB01.065.1 v
dengan Penyulit Obstetri dan Ginekologi

Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil

66 Q.86KEB01.066.1 v
dengan Penyakit Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil
67 Q.86KEB01.067.1 v
dengan Penyakit Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan
68 Q.86KEB01.068.1 v
Pre Eklampsia dan Eklampsia

Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis

69 Q.86KEB01.069.1 v
pada Ibu Hamil
70 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis
71 Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin v
 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi
72 Q.86KEB01.072.1
Persalinan
73 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I v
74 Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II v
75 Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III v
76 Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV v
Melakukan Pertolongan Persalinan Letak
77 Q.86KEB01.077.1
Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir
78 Q.86KEB01.078.1
Derajat 3, 4 dan Portio
79 Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual Plasenta v
80 Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia Uteri v
Melakukan Pertolongan Persalinan dengan
81 Q.86KEB01.081.1
Distosia Bahu

Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

82 Q.86KEB01.082.1
Rahim (AKDR) Pasca Plasenta
83 Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan
84 Q.86KEB01.084.1 v
dengan Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan
85 Q.86KEB01.085.1 v
dengan Penyulit Medis Non Obstetri
86 Q.86KEB01.086.1 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli
Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi
87 Q.86KEB01.087.1
Obstetri Ginekologi
88 Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran v
Melakukan Tatalaksana Awal
89 Q.86KEB01.089.1 Kegawatdaruratan pada Pasca v
Keguguran
90 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas v
91 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas v
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa
92 Q.86KEB01.092.1 v
Nifas dengan Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa
93 Q.86KEB01.093.1 v
Nifas dengan Penyulit Medis Non Obstetri

Melakukan Skrining Infeksi pada Organ

94 Q.86KEB01.094.1 v
Reproduksi Perempuan

95 Q.86KEB01.095.1 Memfasilitasi Pelaksanaan Kateterisasi v

Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor
96 Q.86KEB01.096.1 v
Keluarga Berencana (KB)

Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan

97 Q.86KEB01.097.1 v
Suntikan
98 Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat
99 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom v
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam
100 Q.86KEB01.100.1 v
Rahim (AKDR)

Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam

101 Q.86KEB01.101.1 v
Rahim (AKDR)

Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah

102 Q.86KEB01.102.1 v
Kulit (AKBK)
 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah
103 Q.86KEB01.103.1 v
Kulit (AKBK)
104 Q.86KEB01.104.1 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) v
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode
105 Q.86KEB01.105.1 Operasi Wanita (MOW) atau Metode Operasi
Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post
Metode Operasi Wanita (MOW) dan Metode
106 Q.86KEB01.106.1
Operasi Pria
(MOP)
107 Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium v
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ
108 Q.86KEB01.108.1 v
Reproduksi Perempuan
109 Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi
Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
110 Q.86KEB01.110.1 v
dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
111 Q.86KEB01.111.1 Perempuan dan Anak Penyintas v
Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan
112 Q.86KEB01.112.1 Kebidanan dan/atau Kesehatan pada v
Stakeholders Terkait
113 Q.86KEB02.113.1 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja v
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam
114 Q.86KEB02.114.1 v
Pelayanan Kebidanan

Mengembangkan Strategi Pembelajaran

115 Q.86KEB02.115.1
Kebidanan
116 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan v
Melaksanakan Penggerakan Peran Serta
117 Q.86KEB03.117.1 v
Masyarakat (PSM)

Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran

118 Q.86KEB03.118.1 v
Pelayanan Kebidanan

Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO)

119 Q.86KEB03.119.1 v
dalam Pelayanan Kebidanan

Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur

120 Q.86KEB03.120.1 v
Operasional (SPO) dalam Pelayanan Kebidanan

Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf

121 Q.86KEB03.121.1
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa
122 Q.86KEB03.122.1 v
dan Karyawan Baru
Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan
123 Q.86KEB03.123.1
Penelitian

Mengembangkan inovasi pelayanan

124 Q.86KEB03.124.1 v
kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(dr. Anwar Mustajabul Mufid)

NIP 19721008 200012 1 001
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan
1 Rina Rudiarti , S.ST Ketua I
2 N. Lusi Sumaritini, S.ST Ketua II
3 Ari Setyaningtyas ,S.ST, MM Anggota
4 Juju Jumiati A.Md. Keb Anggota
5 Siti Aminah , S.ST Anggota
6 Wahram Emy W., S.ST Anggota
7 Yustin Tresnowati ,S.ST Anggota
8 Siti Istianatul Amriyah, S.Tr.Keb Anggota
9 Yuli Indriyani , S.Tr.Keb Anggota

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

Yang menilai

(...........................) (...........................)

KEPALA DINAS KESEHATAN,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN

IWAN DANARDONO