PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

Nomor : / 2022

TENTANG
IDENTIFIKASI & PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN RESIKO,
KENDALA DAN KEBUTUHAN KHUSUS

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang sesuai
harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan kewajiban pasien
baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun oleh pasien dan
keluarga;
b. Bahwa untuk menjamin pemahaman akan hak dan kewajiban pasien,
diperlukan penyampaian hak dan kewajiban pasien baik kepada petugas
pemberi layanan klinis maupun kepada pasien dan keluarga;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas keboan ngusikan tentang
penyampaian hak dan kewajiban pasien

Mengingat : 1. UU Nomor 43 Tahun 2019, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN.

KESATU : Menentukan hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Mewajibkan petugas pemberi layanan klinis maupun karyawan Puskesmas
Keboan untuk menyampaikan hal dan kewajiban pasien kepada pasien dan
keluarganya sesuai kebutuhan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Keboan
Pada Tanggal : 3 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

NGUSIKAN,

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Keboan Ngusikan
Nomor :
Tanggal :

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternative lainnya.
c. Upaya mencegah agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar anggota
keluarga orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
5. Memperoleh layanan yang bermutu, amam, nyaman, adil, jujur dan manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan,
alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus
yang dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali.
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS
b. Pengguna layanan Gakin membawa kartu Jamkesda atau KJS
c. Layanan umum yang pernah berkunjung membawa kartu berobat/kunjungan
d. Layanan yang berdomisili di Kabupaten Jombang membawa foto copy KTP/KK.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
4. Mentaati ketentuan yang berlaku di Puskesmas dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
5. Memberi informasi yg benar dan lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan.
 HAK PENYEDIA LAYANAN

1. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai standar

profesi dan standar operasional prosedur.
2. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang –
undangan profesi dan etika.
3. Memperoleh informasi dengan jujur dan lengkap dari pasien atau keluarganya
mengenai penyakit yang dideritanya.
4. Memperoleh imbalan jasa.

KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN

1. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar prosedur

operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Merujuk pasien ke sarana kesehatan lain yang mempunyai kemampuan lebih baik
apabila terjadi keterbatasan dalam memberikan pelayanan baik dalam peralatan
maupun kemampuan.
3. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan setelah
pasien meninggal dunia.
4. Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang mampu melakukannya.
5. Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.

Kepala
Puskesmas Keboan Ngusikan

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001