PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Nomor : 440/ 476 / KAPUS/ III / 2020

TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PADA UPTD PUSKESMAS
CIWANDAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN,
Menimbang a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang
: sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis
maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penyampaian Hak dan
Kewajiban Pasien;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di
tetapkan dengan keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS
CIWANDAN;

Mengingat : 1. Undang-Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.69 Tahun 2014 Tentang Hak
dan Kewajiban Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang
Petunjuk pelaksanaan pemungutan Retribusi Pelayanan
Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

TENTANG PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PADA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN.
Kesatu : Menentukan hak dan kewajiban pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini..
Kedua : Menyusun Brosur dan Poster tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Ketiga : Memasang Brosur dan Poster tentang Hak dan Kewajiban Pasien
di tempat yang terjangkau oleh pasien / pengunjung puskesmas.
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran rutin Puskesmas.
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilegon,
Pada tanggal : 12 Maret 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

LENDY DELYANTO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440 / 476 / KAPUS / II / 2020
TENTANG : PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas.
2. Mendapatkan informasi.

a. Penyakit yang di derita

b. Tindakan Medis yang akan di lakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
c. Upaya Pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga / orang lain tidak mederita penyakit yang sama.

3. Meminta konsultasi medis.

4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
5. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman,nyaman, adil, jujur dan manusiawi
6. Hasil Pemeriksaan yang melipti diagnosis dan tata cara tindakan , tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko,biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang di lakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali kasus KLB atau
kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

B. KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa kartu Identitas ( KTP & KK ) setiap kali berkunjung.

2. Membawa kartu berobat:

a. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu

kunjungan atau kartu berobat.
b. Pengguna layanan jaminan kesehatan membawa kartu jaminan kesehatan
yang sah dan masih berlaku ( BPJS //KIS / ASKES )

3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.

4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjnelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan PERDA
yang berlaku di puskesmas.