Kedeputian  

REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang   SERANG

Surat Rujukan FKTP

No Rujukan : 102803010722Y000463  
FKTP : CIWANDAN (10280301)  
Kabupaten/Kota : KOTA CILEGON(0224)  

Kepada Yth. TS dr. Poli : PENYAKIT DALAM

Di RSU : RSU KURNIA CILEGON

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHIBUDIN   Umur : 36 Tahun 04-03-1986
No Kartu BPJS : 0001054138421   Status : 4 Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Unspecified viral hepatitis without hepatic coma (B19.9)
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 14 Juli 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 14 Juli 2022

Jadwal Praktek : Kamis : 14:00 - 16:00,

14:00 - 16:00

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan

berlaku sampai : 11 Oktober 2022

YASHIKI PUTU HADI

Surat Rujukan Balik

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHIBUDIN

Diagnosa : ........................................................................

Terapi : ........................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

  Pengobatan dengan obat-obatan :       Perlu rawat inap

  ........................................     Konsultasi selesai

  Kontrol kembali ke RS tanggal : ........  

............. tgl .............

  Lain-lain : ............................  

Dokter RS,

(...........................)