Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0173B0230922P001401

*0173B0230922P001401*
FKTP : Klinik Dyah Medika I(0173B023)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS PANTI WILASA DR CIPTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ILHAM ABDUL GHOFAR Umur : 8 Tahun : 10-Jul-2014

No. Kartu BPJS : 0001793342463 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Bronchitis and pneumonitis due to
chemicals, gases, fumes and vapours
Catatan :
(J68.0), Bronchopneumonia,
unspecified (J18.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


21 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Sep-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 10:00 - 14:00, 15:00 - 17:00;17:00 - 19:00


dr. Yuyun Naifular
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ILHAM ABDUL GHOFAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai