Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0173B0231122P000719

*0173B0231122P000719*
FKTP : Klinik Dyah Medika I(0173B023)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS PANTI WILASA CITARUM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NGASIRAH Umur : 61 Tahun : 05-Aug-1961

No. Kartu BPJS : 0001181959108 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Diabetic mononeuropathy (G59.0),
Secondary hypertension (I15)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 17:00, 08:00 - 11:00;10:00 - 20:00, 13:00 - 16:00
USMAN DWIYATTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NGASIRAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)