Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0088U0191022P000129

*0088U0191022P000129*
FKTP : dr. Zwesty Wisma Devi(0088U019)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI BANYUASIN(0088)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SEKAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MEGAWATY ASMARA B Umur : 62 Tahun : 09-Jul-1960

No. Kartu BPJS : 0000025674963 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with other specified
Catatan :
complications (E11.6)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


13 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Oct-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 16:30, 08:00 - 16:30;08:00 - 16:30


dr. zwesty wisma devi, MH.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MEGAWATY ASMARA B

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai