Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102B0250623P000025

*0102B0250623P000025*
FKTP : KLINIK YULITA MEDICAL(0102B025)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MITRA MULIA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WALUDIN Umur : 52 Tahun : 07-Aug-1970

No. Kartu BPJS : 0002855928497 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pterygium (H11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Jun-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:30, 14:00 - 20:30

dr SEPTA SETIAWANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WALUDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)