Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102U0550124P000002

*0102U0550124P000002*
FKTP : dr. DWI EVAYATI(0102U055)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA MULIA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YATMINI Umur : 63 Tahun : 05-Jun-1960

No. Kartu BPJS : 0002905956213 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease (I11)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 January 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Jan-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 07:55, 07:00 - 08:30;09:00 - 11:00, 09:10 - 13:00;13:20 - 15:20,
dr. DWI EVAYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YATMINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)