Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102B0051123P000048

*0102B0051123P000048*
FKTP : KLINIK EDELWEIS(0102B005)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSU Muhammadiyah Metro

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BERNADITA ISWATI Umur : 43 Tahun : 20-Nov-1980

No. Kartu BPJS : 0003175040103 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Vitiligo (L80)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

WAYAN WIDYANA, DR.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BERNADITA ISWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)