Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102B0220823P000121

*0102B0220823P000121*
FKTP : KLINIK PANTI RAHAYU(0102B022)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SURATMI Umur : 51 Tahun : 10-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0001818399148 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
(N18.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 15:00, 14:00 - 16:00;14:00 - 16:00

dr. SISWANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SURATMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)