Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035604101223P000051

*035604101223P000051*
FKTP : WATDEK(03560410)

Kabupaten / Kota :
KAB. MALUKU TENGGARA(0356)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HATI KUDUS LANGGUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARTHA RETTOB Umur : 45 Tahun : 03-Jan-1978

No. Kartu BPJS : 0001906571924 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
(N18.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 18:00 - 21:00

dr. Maryam Magdalena Notanubun
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARTHA RETTOB

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)