Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 052000020823P000001

*052000020823P000001*
FKTP : ANUTOLUWU(05200002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TREMINA SITOHANG Umur : 67 Tahun : 06-May-1956

No. Kartu BPJS : 0001618079804 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Paraplegia, unspecified (G82.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Aug-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00

dr. MIRATUNNISA ALJARU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TREMINA SITOHANG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)