Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101013010223P000812

*101013010223P000812*
FKTP : CISOLOK(10101301)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD PALABUHANRATU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IMAS Umur : 53 Tahun : 22-Feb-1970

No. Kartu BPJS : 0000398481985 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of connective
and other soft tissue (D21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Feb-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 18:00 - 20:30

dr. KRISTYAWAN HENDRI ATMONO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IMAS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)