NO.440/ 103 /320.22.901.

/2021 Nama : Faisal N Affandi

Usia : 22 Th
Alamat : KP.Cigoler
Rt02/Rw03 Des.Cisolok Kec.Cisolok

NO.440/ 104 /320.22.901./2022 +

NO.440/ 105 /320.22.901./2022 Nama : Riska Nuryanah

Usia : 28th
Alamat : KP.Cikondang RT.4 RW.6
Desa.Karangpapak Kecamatan. Cisolok
Pekerjaan :
Keterangan .
Berat Badan. : 51 Kg
Tinggi Badan. : 160 Cm
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
Golongan Darah : O
Test Buta Warna : Normal

NO.440/ 1046 /320.22.901./2022

NO.440/ 107 /320.22.901./2022
NO.440/ 108 /320.22.901./2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PPK BLUD PUSKESMAS DTP CISOLOK
Jalan Raya Cisolok KM. 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
Telp. (0266) 431519, E-mail : puskesmas_cisolok@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.440/ /320.22.901./2021

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Dokter Pemerintah Di Wailayah

Kabupaten Sukabumi Menerangkan Bahwa :

Nama : Dede andre saputra

Usia : 15th
Alamat : Kp pajagan RT.2 1 RW.3 10
Desa.Cikahuripan Kecamatan. Cisolok
Pekerjaan :
Keterangan .
Berat Badan. : 42 Kg
Tinggi Badan. : 160 Cm
Tekanan Darah : 100/ 80 mmHg
Golongan Darah :
Test Buta Warna : Normal

Menurut Hasil Pemeriksaan Fisik / Laboratorium,

yang Bersagkutan Tersebut di atas dapat dinyatakan : SEHAT

Demikian surat Keterangan ini Dibuat Untuk di pergunakan seperlu nya

 Cisolok 4-juni- 2021
Dokter Pemeriksa

(…………………………………………)
NIP..............................
I

Pos 43366
d