Tanggal Pengajuan User : 14-07-2022

Nama : Maulana ikhsan

NIP : -
Jabatan : Pcare
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Cisolok
Kode Fasyankes/Dinkes : (PUSKESMAS : 10101301, Kab/kota:1171)
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jalan Raya Cisolok KM. 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0266) 431519

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Maulana Ikhsan 3202052404940005 085777192204 icanlinux@gmail.com
2 Iyan Suherlan 3202053010900001 081546700297 Lalangboy4089gmail.com
3 Resty Noviawati 3202105111940005 081910448062 Restinovi881@gmail.com
4 Siti Nurlela 3202035001910001 081288902857 Sitinurlela9201@gmail.com

Pemohon,

( Maulana Ikhsan)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas Cisolok

Heri Suherman, SKM, MSi

NIP. 196602271988031001

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan: