Surat Kegiatan 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
Desa Purwasaba RT. 2/2 Kecamatan Mandiraja Telp. (0286) 5211030
Email: puskesmasmandiraja2@yahoo.co.id
BANJARNEGARA Kode Pos 53473
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama : NEYSA SALSABILLA

Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 15 November 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Nama : ADRENA SALSABILLA

Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 30 Maret 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Yang merupakan anak dari :

Nama : SUPRIYADI
Tempat/Tgl Lahir : Karanganyar, 10 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Mandiraja 2
Alamat Rumah : Desa Panggisari RT 04/RW 03, Kec. Mandiraja, Banjarnegara
Menerangkan bahwa anak tersebut di atas TIDAK DITANGGUNG oleh UPTD Puskesmas
Mandiraja 2, baik kesehatan maupun biaya lain-lain.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwasaba, 14 April 2023
Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2
dr.Edy Santoso
NIP.19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor: 900/ 4931/ XII/ 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EDY SANTOSO
NIP : 19770704 200701 1 010
Pangkat / Gol : Penata Tk I/ III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 2
Sebagai perwakilan ASN Upt Puskesmas Mandiraja 2 menugaskan pada bendahara gaji Dinas
Kesehatan untuk menyerahkan pada BAZNAS Kabupaten Banjarnegara sebagian TAMSIL PEG
periode Juli s/d Desember 2018 sesuai daftar berikut:
NO NAMA NIP NOMINAL

1 dr. EDY SANTOSO 19770704 200701 1 010 2,5 % dari nilai bersih
2 Rusmini 19620929 198303 2 019 2,5 % dari nilai bersih
3 Rasikin 19670417 198703 1 005 2,5 % dari nilai bersih
4 Umi Kundarti 19680626 198803 2 003 2,5 % dari nilai bersih
5 Sangid 19630815 200801 1 003 2,5 % dari nilai bersih
6 Plenik Purwanti 19730912 199301 2 002 2,5 % dari nilai bersih
7 Wawang Tribowo 19790928 201001 1 010 2,5 % dari nilai bersih
8 Nunung Zubaidah 19810108 200501 2 014 2,5 % dari nilai bersih
9 Sri Wahyuni 19660609 198703 2 005 2,5 % dari nilai bersih
10 Suprihati 19700713 200701 2 008 2,5 % dari nilai bersih
11 Eko Prakosa 19810216 200801 1 007 2,5 % dari nilai bersih
12 Siti Zubaedah 19650615 199103 2 008 2,5 % dari nilai bersih
13 Eva Devi M 19810515 200501 2 014 2,5 % dari nilai bersih
14 Sri Wahyuni 19820712 200701 2 007 2,5 % dari nilai bersih
15 Cicilia Sri Lestari 19730109 199301 2 002 2,5 % dari nilai bersih
16 Iswuri Handayani 19680327 198912 2 001 2,5 % dari nilai bersih
17 Suwito 19611127 198603 1 014 2,5 % dari nilai bersih
18 Desi Dwi Ujiningsih 19851223 201001 2 017 2,5 % dari nilai bersih
19 Ririh Puspitasari 19801218 200801 2 010 2,5 % dari nilai bersih
20 Anteng Anisa 19830326 201001 2 015 2,5 % dari nilai bersih
21 Khusnul Barokah 19840403 201804 2 004 2,5 % dari nilai bersih
22 Miswati 19780812 200801 2 011 2,5 % dari nilai bersih
23 Suhesti Ratih P 19861021 201001 2 012 2,5 % dari nilai bersih
24 Najati Abadiyah 19881209 201804 2 007 2,5 % dari nilai bersih
25 Ida Nurhayati 19840425 201804 2 005 2,5 % dari nilai bersih
26 Pangesti Yulianingsih 19810626 200501 2 016 2,5 % dari nilai bersih
27 Eka Noviasih 19871129 2018 04 2004 2,5 % dari nilai bersih
28 Dita Yanitasari 19850112 201804 2 010 2,5 % dari nilai bersih
29 Surtiyah 19850124 201804 2 003 2,5 % dari nilai bersih
30 Kusyati 19640917 199003 3 006 2,5 % dari nilai bersih
31 Retno Susilowati 19700420 199603 3 008 2,5 % dari nilai bersih
32 Ijrohwati 19640129 198903 1 014 2,5 % dari nilai bersih
Demikian surat kuasa ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 13 Oktober 2021

Nomor : 800/ 1598/ 2021
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Blimbing
di Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan tentang Sosialisasi Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM) terutama dalam pilar 4 Pengolahan Sampah Rumah Tangga di desa
Blimbing, maka dengan ini kami mengundang perangkat desa sejumlah 2 orang dan warga desa
sejumlah 23 orang untuk hadir dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Selasa 19 Oktober 2021

Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Desa Blimbing (Rumah Bu Narsih RT 3 RW 1)
Keterangan : Mematuhi Protokol kesehatan menggunakan masker
Demikian mohon menjadikan maklum dan atas perhatian serta kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
A.n. Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2

Plt. Ka.Sub.Bag.TU
Rasikin
NIP. 19670417 198703 1 005
DINAS KESEHATAN

Nomor : / /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala SMPN 2 Mandiraja
di Tempat
Dalam rangka meningkatkan Kesehatan Remaja maka dengan ini kami bermaksud
mengadakan kegiatan Penyuluhan TB Paru dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Selasa, 30 April 2019
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk mengondisikan para murid
untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud dan mohon pihak sekolah untuk menyediakan Laptop,
LCD dan Pengeras Suara (Sound System).
Kepala Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 07 Maret 2018

Nomor : / /III/2018
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala MTs Al Hidayah
Purwasaba
di
Tempat
Dalam rangka kegiatan pemeriksaan golongan darah anak didik di MTs Al Hidayah
Purwasaba yang sedianya akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 10 Maret 2018
Waktu : 10.00 s.d 13.00 WIB
Biaya : Rp 5.000,-/orang
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuan pihak sekolah untuk mengondisikan para
murid.
sampaikan terima kasih
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/595/III/2018
Lampiran : 2 lembar Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa
di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor:

005/1385/Kes/2018, tentang Program Pencegahan dan Pengendalian Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular (PTM). Untuk itu kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa agar
menugaskan 4 (empat) orang kader Posbindu PTM untuk hadir dalam pertemuan yang akan
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Kamis dan Jumat
Tanggal : 15 dan 16 Maret 2018
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Yth. Kepala Desa
di
Tempat

005/1385/Kes/2018, tentang Program Pencegahan dan Pengendalian Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular (PTM). Untuk itu kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa agar
menugaskan 4 (empat) orang kader Posbindu PTM untuk hadir dalam pertemuan yang akan
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Kamis dan Jumat
Tempat : Aula 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Yth. Terlampir
di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan kapasitas Guru Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) kami
mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan 1 orang Guru UKS untuk
mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Senin dan Selasa
Tanggal : 9 dan 10 April 2018
Tempat : Aula Puskesmas Mandiraja 2
Keterangan : Diharapkan guru yang hadir yang sudah biasa membidangi UKS di
sekolahnya masing-masing.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dalam rangka mendukung Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) kami mohon bantuan
Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan 1 orang Guru untuk mengikuti kegiatan
Pembinaan dan Peningkatan Kapasitas Guru UKS yang akan dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut:
Hari : Rabu dan Kamis
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Blimbing
di
Tempat

005/2574/Kes/2018, tentang Kegiatan Pertemuan Pembekalan Kelas Ibu Menyusui. Untuk itu
kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa agar menugaskan Ibu Darwati sebagai Kader
Motivator ASI untuk hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai
berikut:
Hari : Senin s/d Selasa
Tanggal : 9 s/d 10 April 2018
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Jln. Selamanik No. 8 Kel. Semampir Banjarnegara
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
Dalam rangka persiapan Lomba Kader Kesehatan Remaja kami mohon bantuan
Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan 10 siswa/siswi kelas 7-8 untuk mengikuti
seleksi dan pembinaan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Senin
Tanggal : 23 April 2018
Keterangan :
- Boleh didampingi oleh guru UKS
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ 4546 /2019
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dalam rangka mendukung Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) kami mengundang Kepala
Sekolah dan Guru Pelaksana UKS untuk mengikuti Pertemuan dan Koordinasi Kegiatan UKS
yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Keterangan :
(Guru UKS membawa data seluruh siswa lengkap dengan nama, kelas dan jenis
kelamin)
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Menyanyikan lagu Indonesia raya
3. Sambutan Kepala Puskesmas atau yang mewakili
4. Kegiatan UKS
5. Anemia dan Tablet Fe
6. Kesehatan Remaja
7. Kawasan Tanpa Rokok di sekolah
8. PHBS Institusi Pendidikan
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 24 September 2020

Nomor : 800/ /2020
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mendukung kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) dan
Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah, kami mengundang Kepala Sekolah dan Guru Pelaksana
UKS untuk mengikuti kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 12 Juli 2018

Nomor : 441/ /IV/2018
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dalam rangka mendukung Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) serta menyambut Tahun
Ajaran Baru 2018/2019 kami mohon bantuan Bapak/Ibu Guru UKS untuk mendukung kegiatan
Penjaringan Anak Sekolah dengan melakukan pemeriksaan kesehatan dasar pada murid baru
yaitu pengukuran Tinggi Badan, Penimbangan Berat Badan, Pemeriksaan Kebersihan Personal
(kuku, rambut, kulit), Pemeriksaan Gigi dan Telinga. Hasil pemeriksaan dicatat pada format
yang terlampir.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

WILAYAH DESA KEBANARAN
NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

1 TK Pertiwi Kebanaran Rabu, 18 Juli 2018 Septi, Dwi
2 SDN 1 Kebanaran Rabu, 18 Juli 2018 Serli, Afif
3 BA Aisyiyah Kebanaran Rabu, 18 Juli 2018 Ratih, Linda
4 RA Muslimat NU Kebanaran Rabu, 18 Juli 2018 Hudani, Rofiana
5 MI Kebanaran Rabu, 18 Juli 2018 Wita, Fitria
6 TK Al Amin Kebanaran Kamis, 19 Juli 2018 Septi, Dwi
7 SDN 3 Kebanaran Kamis, 19 Juli 2018 Serli, Afif
8 SDN 4 Kebanaran Kamis, 19 Juli 2018 Ratih, Linda
9 SDN 5 Kebanaran Kamis, 19 Juli 2018 Hudani, Rofiana

WILAYAH DESA GLEMPANG

1 RA Wathoniyah Glempang Sabtu, 21 Juli 2018 Septi, Linda
2 MI Glempang Sabtu, 21 Juli 2018 Serli, Hudani
3 RA Pancasila Glempang Senin, 23 Juli 2018 Septi, Wita
4 SDN 1 Glempang Senin, 23 Juli 2018 Serli, Rofiana
5 SDN 2 Glempang Selasa, 24 Juli 2018 Septi, Linda
6 SDN 3 Glempang Selasa, 24 Juli 2018 Serli, Afif
7 SDN 4 Glempang Selasa, 24 Juli 2018 Ratih, Fitria

WILAYAH DESA SALAMERTA

1 RA Muslimat NU Salamerta Rabu, 25 Juli 2018 Septi, Linda
2 MI Salamerta Rabu, 25 Juli 2018 Serli, Afif
3 TK Pertiwi Salamerta Kamis, 26 Juli 2018 Septi, Rofiana
4 SDN 1 Salamerta Kamis, 26 Juli 2018 Serli, Fitria
5 SDN 2 Salamerta Jumat, 27 Juli 2018 Septi, Wita
6 SDN 3 Salamerta Sabtu, 28 Juli 2018 Serli, Linda

WILAYAH DESA PURWASABA

1 TK Pertiwi Purwasaba Senin, 30 Juli 2018 Septi, Wita
2 RA Al Hidayah Purwasaba Senin, 30 Juli 2018 Serli, Linda
3 MI Purwasaba Senin, 30 Juli 2018 Ratih. Hudani
4 SDN 1 Purwasaba Selasa, 31 Juli 2018 Septi, Afif
5 SDN 2 Purwasaba Selasa, 31 Juli 2018 Serli. Rofiana
6 SDN 3 Purwasaba Rabu, 1 Agustus 2018 Septi, Wita
7 SDN 4 Purwasaba Rabu, 1 Agustus 2018 Serli, Hudani
DINAS KESEHATAN

WILAYAH DESA BLIMBING

1 TK Pertiwi Blimbing Kamis, 2 Agustus 2018 Septi. Rofiana
2 SDN Blimbing Kamis, 2 Agustus 2018 Serli, Dwi
3 RA Muslimat NU Blimbing Jumat, 3 Agustus 2018 Ratih, Afif
4 MI Blimbing Jumat, 3 Agustus 2018 Linda, Hudani

WILAYAH DESA PANGGISARI

1 TK PGRI Panggisari Sabtu, 4 Agustus 2018 Septi, Hudani
2 TK Pembina Panggisari Sabtu, 4 Agustus 2018 Serli, Linda
3 SDN 3 Panggisari Sabtu, 4 Agustus 2018 Ratih, Wita
4 SDN 1 Panggisari Senin, 6 Agustus 2018 Septi, Afif
5 SDN 2 Panggisari Senin, 6 Agustus 2018 Serli, Dwi
6 TK Pertiwi II Panggisari Senin, 6 Agustus 2018 Ratih, Rofiana
7 RA Diponegoro Panggisari Selasa, 7 Agustus 2018 Septi, Fitria
8 MI Panggisari Selasa, 7 Agustus 2018 Serli. Wita

WILAYAH DESA CANDIWULAN

1 TK PGRI Candiwulan Rabu, 8 Agustus 2018 Septi,Linda
2 SDN 1 Candiwulan Rabu, 8 Agustus 2018 Serli, Wita
3 SDN 2 Candiwulan Rabu, 8 Agustus 2018 Ratih. Hudani

WILAYAH DESA SIMBANG

1 TK Pertiwi Simbang Kamis, 9 Agustus 2018 Septi, Rofiana
2 SDN 1 Simbang Kamis, 9 Agustus 2018 Serli, Fitria

3 SDN 2 Simbang Kamis, 9 Agustus 2018 Ratih, Wita
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 04 Agustus 2018

Nomor : 443.2 /
Lamp. : 1 (satu) lembar Kepada Yth. :
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Yth. Kepala Desa
Penyuluhan Kelompok Masyarakat
di-
....................................................
Dengan ini kami memberitahukan bahwa Puskesmas Mandiraja 2 akan

melaksanakan kegiatan Penyuluhan Kelompok Masyarakat se Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Mandiraja 2, sebagaimana jadwal terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk mengundang peserta
Penyuluhan Kelompok Masyarakat tersebut di atas dengan jumlah 30 peserta yang terdiri
dari ( Kades, Ketua BPD, Pengurus FKDS, Perwakilan Kader Kesehatan, Ketua LP3M )
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
kami ucapkan terima kasih.
UPT Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
JADWAL PENYULUHAN KELOMPOK MASYARAKAT

TAHUN 2018
No Desa Hari/ Tanggal Pelaksanaan Petugas
1 Kebanaran Rabu, 13 Agustus 2018 Rasikin, Umi K, Septi, Serli
2 Glempang Selasa, 14 Agustus 2018 Eko P, Nunung, Septi, Ratih
3 Salamerta Rabu, 15 Agustus 2018 Rasikin, Umi K, Septi, Serli
4 Purwasaba Kamis, 16 Agustus 2018 Eko P, Nunung, Septi, Ratih
5 Blimbing Senin, 20 Agustus 2018 Rasikin, Umi K, Septi, Serli
6 Panggisari Selasa, 21 Agustus 2018 Eko P, Nunung, Septi, Ratih
7 Candiwulan Rabu, 23 Agustus 2018 Rasikin, Umi K, Septi, Serli
8 Simbang Kamis, 24 Agustus 2018 Eko P, Nunung, Septi, Ratih
Waktu pelaksanaan Mulai jam 09-selesai
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 443.2 /
Lamp. : 1 (satu) lembar Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Yth. Terlampir
Sosialisasi Kesehatan Kerja
di Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan deteksi dini penyakit akibat kerja,
kami bermaksud mengadakan kegiatan Sosilaisasi Kesehatan Kerja sebagaimana jadwal
terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk mengundang peserta
Sosilaisasi Kesehatan Kerja dengan jumlah 25 orang karyawan indsutri rumah tangga.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
JADWAL SOSIALISASI KESEHATAN KERJA

TAHUN 2018
No Desa Nama Usaha Hari/ Tanggal Pelaksanaan
1 Kebanaran Bulu Mata Selasa, 14 Agustus 2018
2 Glempang Bulu Mata Kamis, 16 Agustus 2018
3 Salamerta Tikar Kamis, 23 Agustus 2018
4 Purwasaba Bulu Mata Selasa, 21 Agustus 2018
5 Blimbing Piti Bambu Selasa, 7 Agustus 2018
6 Panggisari Batu Bata Rabu, 15 Agustus 2018
7 Candiwulan Bulu Mata Rabu, 8 Agustus 2018
8 Simbang Bulu Mata Senin, 13 Austus 2018
Waktu pelaksanaan Mulai jam 09-selesai
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Kebanaran
di Tempat
Dalam rangka mendukung Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) kami Puskesmas Mandiraja 2 akan melakukan kunjungan dari rumah ke rumah di seluruh
wilayah Desa Kebanaran dengan sasaran total penduduk. Berdasarkan hal tersebut kami mohon
kerja sama pihak desa untuk mengkondisikan warganya agar menyiapkan Fotokopi Kartu
Keluarga (KK), Buku KMS dan Kartu JKN (bagi yang memiliki).
Keterangan : Mohon Kepala Desa meneruskan informasi ini kepada masing-
masing ketua RW/RT, dan menghimbau masyarakat untuk tidak takut apabila ada
petugas Puskesmas Mandiraja 2 yang melakukan kunjungan ke rumah.
Keterangan: Kunjungan dilaksanakan mulai tanggal 25 Maret 2019
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : / /III/2018
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Yth. Seluruh Karyawan Puskesmas
Mandiraja 2
Mengharap kehadiran Bpk/Ibu/Sdr/i dalam Rapat Lokmin Linprog Puskesmas

Mandiraja 2 yang akan diadakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 30 Maret 2019
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/284/2019
Lampiran : 1 Kepada
Hal : Undangan Yth. Kepala Desa se Wilayah
Puskesmas Mandiraja 2
Tempat
Dalam rangka mendukung program Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) maka
dengan ini kami mengundang Kader Kesehatan untuk hadir dalam kegiatan Koordinasi Survey
PHBS Rumah Tangga dengan ketentuan sebagaimana terlampir.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Jadwal Koordinasi Kader PHBS
No Nama Desa Hari/Tgl Waktu Tempat

1 Kebanaran 22 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
2 Glempang 22 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
3 Salamerta 25 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
4 Purwasaba 20 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
5 Blimbing 15 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
6 Panggisari 27 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
7 Candiwulan 20 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
8 Simbang 26 April 2019 09.00 WIB Balai Desa
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 19 Juni 2019

Nomor : 441/ /2019
Lampiran : 1 Kepada
di
Tempat
Dalam rangka mendukung Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) kami akan mengadakan
Pertemuan dan Koordinasi Guru UKS TK/RA di Wilayah Puskesmas Mandiraja 2 untuk itu
kami mengundang 1 orang Guru TK/RA (Pelaksana UKS) untuk mengikuti kegiatan tersebut
yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Juni 2019
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN
Kepada Yth.
1. TK Pertiwi Kebanaran
2. RA Muslimat NU Kebanaran
3. BA Aisyiyah Kebanaran
4. TK Al Amin Kebanaran
5. RA Wathoniyah Glempang
6. RA Pancasila Glempang
7. RA Muslimat NU Salamerta
8. TK Pertiwi Salamerta
9. TK Pertiwi Purwasaba
10. RA Al Hidayah Purwasaba
11. TK Pertiwi Blimbing
12. RA Muslimat NU Blimbing
13. TK PGRI Panggisari
14. TK Pertiwi II Panggisari
15. RA Diponegoro Panggisari
16. TK Pembina Panggisari
17. TK PGRI Candiwulan
18. TK Pertiwi Simbang
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN ACARA PERTEMUAN GURU UKS TK/RA
NO WAKTU ACARA PEMATERI

1 09.00 – 09.15 Pendaftaran Peserta
2 09.15 – 09.30 Pembukaan dan Lagu Indonesia Raya
3 09.30 – 09.15 Sambutan Kepala Puskesmas
4 09.15 – 10.00 Pemaparan Laporan Penjaringan
5 10.00 – 10.45 Materi Gizi
6 10.45 – 11.30 Kesehatan Gigi dan Mulut
7 11.30 – 12.15 Kecacingan
8 12.15 – 12.30 Diskusi
9 12.30 – 13.00 RTL dan Penutup
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ / 2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Terlampir
di
Tempat
Dalam rangka mendukung Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) serta menyambut Tahun
Ajaran Baru 2019/2020 kami mohon bantuan Bapak/Ibu Guru UKS untuk mendukung kegiatan
Penjaringan Anak Sekolah dengan melakukan pemeriksaan kesehatan dasar pada murid baru
yaitu pengukuran Tinggi Badan, Penimbangan Berat Badan, Pemeriksaan Kebersihan Personal
(kuku, rambut, kulit), Pemeriksaan Gigi dan Telinga. Hasil pemeriksaan dicatat pada format
yang terlampir.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

WILAYAH DESA KEBANARAN

1 TK Pertiwi Kebanaran
2 SDN 1 Kebanaran
3 BA Aisyiyah Kebanaran
4 MI Kebanaran
5 RA Muslimat NU Kebanaran
6 SDN 4 Kebanaran
7 SDN 3 Kebanaran
8 TK Al Amin Kebanaran

WILAYAH DESA GLEMPANG

1 RA Wathoniyah Glempang
2 MI Glempang
3 RA Pancasila Glempang
4 SDN 1 Glempang
5 SDN 2 Glempang
6 SDN 3 Glempang
7 SDN 4 Glempang

WILAYAH DESA SALAMERTA

1 RA Muslimat NU Salamerta
2 MI Salamerta
3 TK Pertiwi Salamerta
4 SDN 1 Salamerta
5 SDN 2 Salamerta
6 SDN 3 Salamerta

WILAYAH DESA PURWASABA

1 TK Pertiwi Purwasaba
2 RA Al Hidayah Purwasaba
3 MI Purwasaba
4 SDN 1 Purwasaba
5 SDN 2 Purwasaba
6 SDN 3 Purwasaba
7 SDN 4 Purwasaba
DINAS KESEHATAN

WILAYAH DESA BLIMBING

1 TK Pertiwi Blimbing
2 SDN Blimbing
3 RA Muslimat NU Blimbing
4 MI Blimbing

WILAYAH DESA PANGGISARI

1 TK PGRI Panggisari
2 TK Pembina Panggisari
3 SDN 3 Panggisari
4 SDN 1 Panggisari
5 SDN 2 Panggisari
6 TK Pertiwi II Panggisari
7 RA Diponegoro Panggisari
8 MI Panggisari

WILAYAH DESA CANDIWULAN

1 TK PGRI Candiwulan
2 SDN 1 Candiwulan
3 SDN 2 Candiwulan

WILAYAH DESA SIMBANG

1 TK Pertiwi Simbang
2 SDN 1 Simbang
3 SDN 2 Simbang
DINAS KESEHATAN

Nomor : 443.2 /
Lamp. : 2 (dua) lembar Kepada Yth. :
Perihal : Undangan Rapat FKDS
Yth. Kepala Desa

melaksanakan kegiatan Rapat Forum Kesehatan Desa Siaga se Wilayah Kerja Puskesmas
Mandiraja 2.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk mengundang Pengurus
FKDS sebagaimana nama terlampir.
UPTD Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
JADWAL RAPAT FORUM KESEHATAN DESA SIAGA
No Desa Hari/ Tanggal Pelaksanaan Tempat
1 Kebanaran Jumat, 19 Juli 2019 Aula Balai Desa
2 Glempang Senin, 22 Juli 2019 Aula Balai Desa
3 Salamerta Selasa, 23 Juli 2019 Aula Balai Desa
4 Purwasaba Rabu, 24 Juli 2019 Aula Balai Desa
5 Blimbing Kamis, 25 Juli 2019 Aula Balai Desa
6 Panggisari Senin, 29 Juli 2019 Aula Balai Desa
7 Candiwulan Selasa, 30 Juli 2019 Aula Balai Desa
8 Simbang Rabu, 31 Juli 2019 Aula Balai Desa
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN FKDS KEBANARAN
Nama Jabatan
SUNARYO Pembina
EDI SUPRIYONO Ketua FKD
HERI WINARSO Wakil Ketua
MARIA ULFAH Sekretaris
YULIATI Bendahara
Anggota
1. UMU FAIZAH Koordinator Surveilans
2. MARTINI Anggota
3. MARIYAH Anggota
4. RIDHO Koordinator Gotong Royong
5. RATISEM Anggota
6. SITI ARIYAH Anggota
7. IDA NURHAYATI Koordinator Pelayanan Kesehatan
8. SUPRIHATIN Anggota
9. SUSANAH Anggota
10. CASMIATI Koordinator Pembiayaan Kesehatan
11. SANI Anggota
12. SULASTRI Anggota
13. KURSIN Koordinator Kelembagaan
14. SUYANTI Anggota
15. TUSRI Anggota
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN FKDS GLEMPANG
Nama Jabatan
Kepala Desa Pembina
- Ketua FKD
ROKHYATI Wakil Ketua
SRI HANDAYANI Sekretaris
ENI ISNAENAH Bendahara
Anggota
1. IMAM Koordinator Gotong Royong
2. SUKARSO Anggota
3. SUDARNO Anggota
4. RIYADI Anggota
5. ARIE SUTONO Anggota
6. ANI KUSMIRAH Koordinator Pembiayaan Kesehatan
7. SRI AWHYUNI Anggota
8. ANI WIDIASTUTI Anggota
9. KHOTIMAH Koordinator Surveilans
10. JUMIRAH Anggota
11. SUTINAH Anggota
12. EKA NOVIASIH Koordinator Pelayanan Kesehatan
13. TYAS Anggota
14. MAEMUNAH Anggota
15. SUPRIHATIN Koordinator Kelembagaan
16. YANIATI Anggota
17. RASMINI Anggota
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN FKDS SALAMERTA
Nama Jabatan
Kepala Desa Pembina
BUDI UTAMI Ketua FKD
EKA NURWITASARI Wakil Ketua
DHESTI W Sekretaris
SUPARTINAH Bendahara
Anggota
AGUS Koordinator Gotong Royong
ZAENUDIN Anggota
SUTENI Anggota
MUSRIAH Anggota
ALEM Anggota
ARMINI Koordinator Pembiayaan Kesehatan
KHUSNUL BAROKAH Anggota
SRI LESTARI Anggota
UMI Koordinator Surveilans
MUDRIKAH Anggota
NURYATI Anggota
NITEM Koordinator Pelayanan Kesehatan
RISIWEN Anggota
EMI Anggota
PUJI RAHAYU Koordinator Kelembagaan
WARSINI Anggota
SITI Anggota
SULTIYAH
DINAS KESEHATAN
SUSUNAN FKDS BLIMBING
Nama Jabatan
SUPRIHYATI Pembina
ZAENUDIN Ketua FKD
SUYANTO Wakil Ketua
ARIF ZAENI Sekretaris
SUHARYATI Bendahara
Anggota
Koordinator Gotong Royong
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Koordinator Pembiayaan Kesehatan
Anggota
Anggota
Koordinator Surveilans
Anggota
Anggota
Koordinator Pelayanan Kesehatan
Anggota
Anggota
Koordinator Kelembagaan
Anggota
Anggota
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 641 /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Yth. Dukun Bayi di Wilayah
di
Tempat
Dalam rangka kemitraan tenaga kesehatan dengan dukun bayi se wilayah kerja
Puskesmas Mandiraja 2 maka kami mengundang dukun bayi untuk hadir dalam pertemuan rutin
dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Juli
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 05 November 2019

Nomor : 800/ /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Ijin Melakukan Shooting Profil Yth. Kepala Desa Kebanaran/ PJ
Puskesmas di Desa Kebanaran Kepala Desa
di
Tempat
Dalam rangka pembuatan Profil Puskesmas Mandiraja 2 dengan media Audio Visual
yang di dalamnya terdapat kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat, untuk itu kami Puskesmas
Mandiraja 2 mohon ijin serta memberitahukan kepada Kepala Desa/Pj Desa Kebanaran untuk
melakukan Shooting kegiatan di Desa Kebanaran dengan ketentuan pelaksanaan sebagai
berikut:
Hari : Kamis
Tanggal : 07 November 2019
Waktu : Pukul 12.30.00 s/d selesai
Tempat : Desa Kebanaran (kadus II)
Kegiatan yg dishooting :
- Posyandu Balita
- Bank Sampah
- Pos UKK
- Posbindu
- Pos Lansia
- Kelas Ibu Hamil
Demikian mohon menjadikan maklum dan atas ijin yang diberikan kami sampaikan
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemeriksaan Berkala Susulan Yth. Kepala SDN 1 Purwasaba
di
Tempat
Dalam rangka pembuatan Profil Puskesmas Mandiraja 2 dengan media Audio Visual
yang di dalamnya terdapat kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah, untuk itu kami Puskesmas
Mandiraja 2 mohon ijin serta memberitahukan kepada Kepala SDN 1 Purwasaba untuk
melakukan Shooting kegiatan di SDN 1 Purwasaba dengan ketentuan pelaksanaan sebagai
berikut:
Hari : Kamis
Keterangan : Kelas 5
Kegiatan yg dishooting :
- Pemeriksaan Berkala
- Praktek CTPS
- Senam Bersama
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/672/2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Orientasi dan Peningkatan Yth. Kepala Desa se Wilayah
Kapasitas Ketua Kader Posyandu Puskesmas Mandiraja 2
Balita di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan peran serta dan pemberdayaan dalam bidang kesehatan
kami UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan melaksanakan kegiatan Orientasi dan Peningkatan
Kapasitas Kader Posyandu Balita di wilayah Puskesmas Mandiraja 2. Untuk itu kami mohon
bantuannya untuk mengirimkan Ketua TP PKK Desa dan Ketua Kader Posyandu Balita
untuk hadir dalam acara yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Waktu : 06.00 WIB
Titik Kumpul : UPTD Puskesmas Mandiraja 2
Keterangan :
 Setiap peserta memberikan iuran sebesar Rp 20.000,- dan dikumpulkan atau
dikoordinir oleh Ketua TP PKK desa dan disetorkan pada saat pelaksanaan, dan
mohon dimasukkan dalam amplop putih yang sudah diberi keterangan jumlah
nominal dan nama desa.
 Kegiatan ini akan dilaksanakan di Kebun Raya Baturraden, dan pemberangkatan
dari Puskesmas Mandiraja 2 menggunakan transportasi yang sudah disediakan.
 Mohon peserta berkumpul jam 06.00 WIB di Puskesmas Mandiraja 2 tepat waktu.
 Peserta memakai pakaian olah raga
 Masing- masing desa (Ketua TP PKK desa beserta Ketua Kader Posyandu) untuk
menyiapkan inovasi senam dengan berbagai kreativitas karena nanti akan
dilombakan dan akan dipilih 3 pemenang.
 Lain-lain: peserta membawa tikar lipat, payung.
Demikian mohon menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2019
Lampiran : - Kepada
Hal : Ijin Mengadakan Kegiatan di Kebun Yth. Kepala Balai Konservasi
Raya Baturraden Tumbuhan Kebun Raya
Baturraden
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Orientasi dan Refreshing Kader Posyandu,

untuk itu kami atas nama UPTD Puskesmas Mandiraja 2 mohon ijin untuk mengadakan kegiatan di
Kebun Raya Baturraden dengan ketentuan pelaksanaan sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Waktu : 09.00 wib s/d selesai
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/680/2019
Lampiran : - Kepada Yth.
Hal : Undangan 1. Ka Kwarran Mandiraja
2. Kepala SMKN 1
Mandiraja
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti pertemuan Evaluasi Pertihusada VI Kwarda Jateng dan Penguatan
Pangkalan SBH Kabupaten Banjarnegara tanggal 2 November 2019 maka direkomendasikan
untuk menguatkan pangkalan di masing-masing Kwarran dengan memenuhi kebutuhan
jumlah instruktur masing-masing krida SBH. Untuk itu kami akan menyelenggarakan
kegiatan penguatan pangkalan dengan mengundang 6 anggota andalan di gugus depan
Kwarran Mandiraja dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/tanggal : Kamis / 21 November 2019

Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Purwareja Klampok 1
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, apabila membutuhkan
informasi lebih lanjut dapat menghubungi Septi Nurlaela Hp. 081226406233. Atas
perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
A/n KEPALA UPTD PUSKESMAS

MANDIRAJA 2
Ka. Subag Tata Usaha
RUSMINI
NIP. 19620929 198303 2 019
DINAS KESEHATAN
USULAN FORMASI TENAGA KONTRAK UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
1. Tenaga Promosi Kesehatan : 1 orang

2. Tenaga Kesehatan Lingkungan : 1 orang
3. Tenaga Nutrisionist : 1 orang
4. Tenaga Pembantu Pengelola Keuangan : 1 orang

dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2019
Hal : Pemberitahuan Kepala SMKN 1 Mandiraja
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan peran anggota Saka Bakti Husada (SBH) dalam bidang
kesehatan, kami UPTD Puskesmas Mandiraja 2 bermaksud mengadakan sosialisasi sekaligus
perekrutan anggota Pramuka Saka Bakti Husada di Gugus Depan SMKN 1 Mandiraja yang
akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Jumat
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : SMKN 1 Mandiraja
Keterangan :
1. Pembina Pramuka mohon mengondisikan peserta sejumlah 60 siswa untuk mengikuti
kegiatan tersebut.
2. Pihak sekolah mohon menyiapkan soundsystem dan LCD
3. Pakaian Pramuka Lengkap
Demikian mohon menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/696/ 2019
Lamp. : 1 Kepada Yth. :
Perihal : Undangan
Yth. Kepala Desa se Wilayah Puskesmas
Mandiraja 2
Dengan Hormat,

melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi kader Posbindu, kami mohon bantuannya
untuk mengirimkan kader Posbindu masing-masing desa dengan nama personil terlampir
dan ketentuan pelaksanaan sebagai berikut:
Hari/tgl : Sabtu, 30 November 2019
Waktu : 08.30 WIB
Keterangan : Membawa buku kegiatan Posbindu setiap bulannya
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
NAMA PESERTA
NO NAMA DESA KADER POSBINDU

1 KEBANARAN 1. UMU FAIZAH
2. RIANINGSIH
3. YANTI
4. HATIYAH
5. SULASTRI
2 GLEMPANG 1. KUSNITI
2. KUSMIRAH
3. HARYANTI
4. ENI ISNAENAH
5. JUMIRAH
3 SALAMERTA 1. ARMINI
2. SRI LESTARI
3. RUKHMINI
4. MURDIYATI
5. PUJI
4 PURWASABA 1. DWI
2. TIJAH
3. RUSWATI
4. TURIYAH
5. DARTI
5 BLIMBING 1. SURYATI
2. RETNO SULISTIYANI
3. SITI PURBIYATI
4. SURTINAH
5. ARNIS
6 PANGGISARI 1. NGATINI
2. WARSILAH
3. DIYANA
4. ETI CAHYANI
5. SITI NURIYAH
7 CANDIWULAN 1. WARTINI
2. EDI ASTUTI
3. ERWIN WINDASARI
4. AMUROH
5. JUMIATI
8 SIMBANG 1. ATIK S
2. MUJIATI
3. SUPRAPTI
4. ALIMAH
5. AMINI
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 04 Desember 2019

Nomor : 800/718/2019
Hal : Undangan Kepala SMKN 1 Mandiraja
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka Skrining kasus Tuberkulosis (TB) serta meningkatkan peran Kader Remaja
dan Anggota Saka Bakti Husada (SBH) Gugus Depan SMKN 1 Mandiraja khususnya dalam
Krida Pengendalian Penyakit untuk itu kami bermaksud mengadakan Sosialisasi dan
Pembinaan Anggota SBH yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/tgl : Sabtu / 07 Desember 2019
Waktu : 09.00 WIB
Keterangan :
1. Mohon mengirimkan 40 Peserta yang terdiri dari anggota SBH yang baru
direkrut (Koordinator Wasis Setiawan kelas X PKM 1) dan Kader remaja/PMR.
2. Peserta menggunakan pakaian pramuka lengkap.
Demikian mohon menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 20 Pebruari 2020

Nomor : 800/
Hal : Undangan Kepala Desa se Wilayah
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor
005/054/KES/2020 tanggal 18 Pebruari 2020 perihal Undangan Pertemuan Evaluasi dan
Peningkatan Kualitas Pelayanan Posbindu.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuannya untuk menugaskan 2 (dua) orang
kader Posbindu sebagai peserta aktif pada pertemuan tersebut, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Pebruari 2020
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Balai Litbang Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang
(P2B2) Banjarnegara
Jl. Selamanik No. 16 A Banjarnegara Telp (0286) 594972, 5803088
Catatan : Kader membawa surat tugas rangkap 2 (dua)
Keterangan : Nama kader terlampir
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Nama Kader Posbindu

No Desa Nama Kader
1 1. Umu Faizah
Kebanaran
2. Riyanti
2 1. Eni Isnaenah
Glempang
2.
3 Salamerta 1.
4 Purwasaba
5 Blimbing
6 Panggisari
7 Candiwulan
8 Simbang
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/
Lampiran : 2 Kepada Yth.
Hal : Undangan Kepala Desa se Wilayah
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan cakupan Strata PHBS Tatanan Rumah Tangga, UPTD
Puskesmas Mandiraja 2 akan mengadakan Evaluasi dan Validasi Data PHBS. Sehubungan
dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk mengundang 1 orang SKD (Sub Klinik Desa)
dan Kader PHBS (nama-nama kader terlampir) untuk mengikuti kegiatan Evaluasi dan
Validasi Data PHBS dengan ketentuan jadwal pelaksanaan terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Jadwal Kegiatan Evaluasi dan Validasi Data PHBS Tatanan Rumah Tangga Tahun 2019
NO DESA JADWAL
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2020
Lampiran : - Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Glempang
di Tempat
Dalam rangka mendukung Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) kami Puskesmas Mandiraja 2 akan melakukan kunjungan dari rumah ke rumah di seluruh
wilayah Desa Glempang dengan sasaran total penduduk. Berdasarkan hal tersebut kami mohon
kerja sama pihak desa untuk mengkondisikan warganya agar menyiapkan Fotokopi Kartu
Keluarga (KK), Buku KMS dan Kartu JKN (bagi yang memiliki).
Keterangan : Mohon Kepala Desa meneruskan informasi ini kepada masing-
masing ketua RW/RT, dan menghimbau masyarakat untuk tidak takut apabila ada
petugas Puskesmas Mandiraja 2 yang melakukan kunjungan ke rumah.
Keterangan: Kunjungan dilaksanakan mulai tanggal 02 Juli 2020
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/796 /2020
Lampiran : 1 Kepada
di
Tempat
Dengan Hormat,
Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah, kami mengundang Kepala Sekolah dan Guru Pelaksana
UKS untuk mengikuti kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Selasa dan Kamis
Tanggal : 29 September 2020 dan 01 Oktober 2020
Keterangan :
1. Kepala Sekolah hadir pada Hari Selasa, 29 September 2020
2. Guru Pelaksana UKS hadir pada Hari Kamis, 01 Oktober 2020
3. Guru Pelaksana UKS membawa data murid kelas 1 s/d 6 yang terdiri dari Nama,
Jenis Kelamin dan Tanggal Lahir.
4. Wajib menggunakan masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/796/2020
Lampiran : - Kepada
Hal : Undangan Yth.
1. Forkompinca Mandiraja
2. Korwil Dindikpora
Kecamatan Mandiraja
3. Was Pendais Mandiraja
4. Tokoh Agama Desa
Purwasaba
di
Tempat
Dengan Hormat,
Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah, kami mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan
dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Selasa
Tanggal : 29 September 2020
Keterangan : Wajib menggunakan masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2020
Lampiran : 1 Kepada
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mendukung Standar Pelayanan Minimal Kesehatan Anak Usia Sekolah
dan Remaja di Era Pandemi Covid-19, kami mohon Bpk/Ibu Kepala Sekolah untuk
menugaskan 1 orang Guru UKS untuk mengikuti kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Kamis
Tanggal : 08 Oktober 2020
Keterangan :
1. Wajib menggunakan masker
2. Untuk Guru SD/MI bagi yang belum mengumpulkan data siswa kelas 1 s/d 6 untuk
dibawa pada pertemuan.
3. Guru UKS SMP/MTs membawa data siswa kelas 7 s/d 9 yang berisi keterangan
Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir, dan Hasil Pengukuran Tinggi Badan dan Berat
Badan.
4. Guru UKS SMK membawa data siswa kelas 10 s/d 12 yang berisi keterangan Nama,
Jenis Kelamin, Tanggal Lahir, dan Hasil Pengukuran Tinggi Badan dan Berat
Badan.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2020
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mendukung Standar Pelayanan Minimal Kesehatan Anak Usia Pra
Sekolah di Era Pandemi Covid-19, kami mohon Bpk/Ibu Kepala Sekolah untuk menugaskan 1
orang Guru yang membidangi kegiatan UKS untuk mengikuti kegiatan dengan ketentuan
sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Keterangan : Wajib menggunakan masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2020
Lamp. : - Kepada Yth. :
Perihal : Perubahan Jadwal Orientasi Kader
Yth. Kepala Desa se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
Posyandu
Dengan Hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa ada Perubahan Jadwal Kegiatan Orientasi Ketua
Kader Posyandu dan TP PKK Desa, yakni sebagai berikut:
Jadwal Sebelumnya
Hari : Kamis dan Sabtu
Tanggal : 15 dan 17 Oktober 2020
Waktu : 09.00 WIB
Jadwal Perubahan
Hari : Selasa dan Sabtu
Waktu : 09.00 WIB
Keterangan :
1. Yang Hadir Pada Hari Selasa, 13 Oktober 2020 adalah:
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Kebanaran
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Salamerta
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Blimbing
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Candiwulan
2. Yang Hadir Pada Hari Sabtu, 17 Oktober 2020 adalah:
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Glempang
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Purwasaba
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Panggisari
Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Simbang
3. Wajib Memakai Masker
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/820/ 2020
Perihal : Undangan Orientasi Kader Posyandu
Dengan Hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa Puskesmas Mandiraja 2 akan melaksanakan

kegiatan Orientasi Kader Posyandu, kami mohon bantuannya untuk mengirimkan Ketua Kader
Masing-maisng Posyandu dan Ketua Tim Penggerak PKK dengan ketentuan pelaksanaan sebagai
berikut:
Waktu : 09.00 WIB
Keterangan :
 Yang Hadir Pada Hari Selasa, 13 Oktober 2020 adalah:
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Kebanaran
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Salamerta
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Blimbing
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Candiwulan
 Yang Hadir Pada Hari Sabtu, 17 Oktober 2020 adalah:
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Glempang
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Purwasaba
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Panggisari
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Simbang
 Wajib Memakai Masker
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /2020
Lampiran : 1 Kepada
Hal : Undangan Yth. Kepala Desa se Wilayah
Tempat
Dalam rangka mendukung program Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) maka
dengan ini kami mengundang Kader Kesehatan untuk hadir dalam kegiatan Koordinasi Survey
PHBS Rumah Tangga dengan ketentuan sebagaimana terlampir.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Jadwal Koordinasi Kader PHBS
No Nama Desa Hari/Tgl Waktu Tempat

1 Kebanaran Kamis / 08 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
2 Glempang Sabtu / 10 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
3 Salamerta Senin / 12 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
4 Purwasaba Rabu / 14 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
5 Blimbing Kamis / 15 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
6 Panggisari Sabtu / 17 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
7 Candiwulan Senin / 19 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
8 Simbang Sabtu / 24 Oktober 2020 09.00 WIB Balai Desa
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / 368/ 2020
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat
Yth. Kepala Desa se Wilayah Kerja Puskesmas
Desa (MMD)
Mandiraja 2

melaksanakan kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa se Wilayah Kerja Puskesmas
Mandiraja 2.
Forum Kesehatan Desa (FKD) dalam pertemuan MMD dengan jadwal sebagaimana
terlampir.
Ketentuan Pelaksanaan
1. Semua yang hadir wajib menggunakan masker
2. Posisi tempat duduk melingkar dan dikondisikan untuk menjaga jarak
3. Pengurus dan Anggota FKD mengacu di SK FKD tiap desa (maksimal 20
orang)
4. Menyiapkan buku kelengkapan administrasi FKD (Desa Siaga Kit)
5. Menuliskan kegiatan yang sudah dilaksanakan di buku kegiatan FKD
6. Menyiapkan data masalah kesehatan dan penyakit dari Bulan Januari –
September 2020 lengkap dengan identitas penderita. Masalah kesehatan dan
Penyakit Tersebut antara lain:
- TBC
- Demam Berdarah
- Gizi Kurang/Buruk
- Data terkait Covid 19 (ODP, suspek Covid)
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
Lampiran 1
DINAS KESEHATAN
JADWAL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

TAHUN 2020
Waktu
1 Kebanaran KAMIS, 5 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
2 Glempang RABU, 4 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
3 Salamerta JUMAT, 6 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
4 Purwasaba SENIN, 9 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
5 Blimbing SELASA, 10 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
6 Panggisari RABU, 11 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
7 Candiwulan KAMIS, 12 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
8 Simbang JUMAT, 13 NOVEMBER 2020 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 /
Perihal : Undangan Evaluasi Kader Posbindu
PTM
Mandiraja 2
Dengan hormat,
kegiatan Evaluasi Kader Posbindu PTM, sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya
untuk mengundang 5 (lima) kader posbindu (nama kader terlampir) untuk hadir dengan
ketentuan sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Keterangan :
 Kloter Pertama  Kloter Kedua
Jam 08.30 – 11.00 WIB Jam 11.00 – 13.30 WIB
- Desa Kebanaran - Desa Blimbing
- Desa Glempang - Desa Panggisari
- Desa Salamerta - Desa Candiwulan
- Desa Purwasaba - Desa Simbang
Ketentuan Pelaksanaan:
1. Kader yang hadir wajib memakai masker
2. Membawa laporan bulanan kegiatan posbindu (mohon sudah dalam keadaan rapi tiap bulan)
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
NO NAMA DESA KADER POSBINDU

1 KEBANARAN UMU FAIZAH
YANTI
SULASTRI
HARTI
HATIYAH
2 GLEMPANG KUSNITI
KUSMIRAH
ANIFAH
ENI ISNAENAH
JUMIRAH
3 SALAMERTA ARMINI
SRI LESTARI
RUKHMINI
SUGATTI
DESTI
4 PURWASABA TIJAH
RUSWATI
TURIYAH
DARTI
JUMIATI
5 BLIMBING SURYATI
RETNO SULISTIYANI
SUHARYATI
ARNIS
ANI
6 PANGGISARI NUNUK DA
DIYANA
ETI CAHYANI
SITI NURIYAH
KHATINI
7 CANDIWULAN WARTINI
ERWIN WINDASARI
AMUROH
JUMIATI
EDI ASTUTI
8 SIMBANG ATIK S
SUPRAPTI
ALIMAH
AMINI
SUMARNI
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 /
Perihal : Undangan Pertemuan Kesehatan
Tradisional (Kestrad) atau Pengobatan
Mandiraja 2
Tradisional
Dengan hormat,
kegiatan Pertemuan Kesehatan Tradisional, sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya
untuk mengundang nama-nama terlampir untuk hadir dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Selasa
Keterangan :
Jam 08.30 – 11.00 WIB Jam 11.00 – 13.30 WIB
- Desa Kebanaran - Desa Blimbing
- Desa Purwasaba - Desa Simbang
 Peserta yang hadir wajib memakai masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
NO NAMA DESA NAMA PESERTA KESTRAD

1 KEBANARAN 1. SANI (RT 2/10)
2. MIRAH (RT 2/4)
3. RATINAH
4. SRI TUNAINI
5. H. MASRUH
2 GLEMPANG 6. MARTINEM
7. MURYATI
8. SANIAH
9. BONANG
10. BANDOT
3 SALAMERTA 11. KARNI (RT 4/2)
12. DARTI (RT 7/1)
13. NASROH (RT 2/1)
14. H. SUYAM (RT 1/2)
4 PURWASABA 15. ROHYATI (RT 7/5)
16. RASWI (RT 5/5)
17. RUSMINI (RT 7/5)
18. SAMINI (RT 2/2)
19. JASMIN ( RT 5/2)
5 BLIMBING 20. SANGIDAH (RT 7/1)
21. SANIS (RT 2/2)
22. TIRAH (RT 1/2)
23. SUNAR (RT 5/1)
24. ROBINGAH (RT 4/2)
25. SARBANI (RT 8/1)
26. KHOTIJAH (RT 7/1)
6 PANGGISARI 27. PANTI (RT 3/4)
28. BODAG (RT 5/4)
29. TUNA (RT 1/1)
30. KABUL (RT 6/1)
7 CANDIWULAN 31. RACIK (RT 1/2)
32. SUWARSI (RT 2/2)
33. TUKINEM (RT 2/1)
34. MUNAH
35. TUMIAH
36. TIMLI
8 SIMBANG 37. KARSIH (RT 2/2)
38. RAMIS (RT 7/1)
39. KARIS (RT 3/2)
40. KHAERIYAH (RT 7/1)
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 /
Perihal : Undangan Pertemuan Keluarga atau
Kerabat Pasien Dengan Gangguan Jiwa
Mandiraja 2
Dengan hormat,
kegiatan Pertemuan Keluarga atau Kerabat
Pasien Dengan Gangguan Jiwa, sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuannya untuk
mengundang Keluarga atau Kerabat dari nama-nama terlampir untuk hadir dengan
Hari : Kamis
Keterangan :
Jam 08.30 – 11.00 WIB Jam 11.00 – 13.30 WIB
- Desa Kebanaran - Desa Purwasaba
- Desa Blimbing - Desa Simbang
 Peserta yang hadir wajib memakai masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
NO NAMA DESA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA RT/RW

1 KEBANARAN 1. TOHIRIN RT 3/2
2. TULUS HARYATI RT 1/6
3. LUTFIANA RT 1/7
4. RT 1/4
5. TUPAN
2 GLEMPANG 6. ANDRI WALUYO RT 4/1
7. BASIRUN RT 3/3
8. AGUS HARYANTO RT 1/1
9. RUMINI RT 2/4
3 SALAMERTA 10. RATAL RT 1/1
11. MARFUNGAH RT 1/1
12. SURATNI RT 2/1
13. TOFIK RT 2/2
14. ANWARI RT 6/2
15. UDIASTO RT 9/2
16. SAKIM SUTRISNO RT 4/2
17. ROHADI RT 2/2
4 PURWASABA 18. TRIYONO RT 1/3
19. FITRIANA HAPSARI RT 3/4
20. SUROSO RT 4/2
21. ARIF SUPRIYONO RT 5/5
22. SULASTRI RT 5/3
23. SUKIRNO RT 3/2
5 BLIMBING 24. SARMI RT 5/2
25. ANDIKA RT 6/1
26. GATIT MUGIARTI RT 8/2
6 PANGGISARI 27. RIFKI RT 5/4
28. SUMINI RT 4/3
7 CANDIWULAN 29. JAMALUDIN RT 3/2
30. TUYEM RT 1/3
8 SIMBANG 31. EKO PUJIANTO RT 1/1
32. MARYO RT 2/1
33. YULIATUN RT 4/2
34. SARYO RT 4/2
35. AMINAH RT 4/2
36. SUPRIYATI RT 5/2
37. MURNI RT 6/1
38. DEWI FITRIANA RT 5/2
39. SARIYEM RT 7/1
40. SUPANTO RT 2/2
41. DILI EDI RT 6/1
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/430/2020
Lampiran : - Kepada
di
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti hasil kesepakatan Pertemuan Guru UKS pada tanggal 08 Oktober 2020
kami mohon Bpk/Ibu Kepala Sekolah untuk menugaskan 1 orang Guru UKS untuk mengikuti
kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Keterangan :
1. Membawa data hasil pemeriksaan siswa:
- SD/MI kelas 1 s/d 6
- SMP/MTs kelas 7 s/d 9
- SMK kelas 10 s/d 12
2. Peserta yang datang dibagi menjadi 2 kloter waktu, yaitu:
Jam 08.30 – 10.30 WIB Jam 10.30 – 12.30 WIB
1. SMPN 2 Mandiraja 1. SMKN 1 Mandiraja
2. MTs AL Hidayah Purwasaba 2. SDN 1 Purwasaba
3. SMP Nurul Ambiya 3. SDN 2 Purwasaba
4. SDN 1 Kebanaran 4. SDN 3 Purwasaba
5. SDN 3 Kebanaran 5. SDN 4 Purwasaba
6. SDN 4 Kebanaran 6. MI Purwasaba
7. MI Kebanaran 7. SDN Blimbing
8. SDN 1 Glempang 8. MI Blimbing
9. SDN 2 Glempang 9. SDN 1 Panggisari
12. MI Glempang 12. MI Panggisari
13. SDN 1 Salamerta 13. SDN 1 Candiwulan
14. SDN 2 Salamerta 14. SDN 2 Candiwulan
15. SDN 3 Salamerta 15. SDN 1 Simbang
16. MI Salamerta 16. SDN 2 Simbang
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/820/ 2020
Perihal : Undangan Orientasi Kader Posyandu
Dengan Hormat,

kegiatan Orientasi Kader Posyandu, kami mohon bantuannya untuk mengirimkan Ketua Kader
Masing-maisng Posyandu dan Ketua Tim Penggerak PKK dengan ketentuan pelaksanaan sebagai
berikut:
Waktu : 09.00 WIB
Keterangan :
 Yang Hadir Pada Hari Selasa, 13 Oktober 2020 adalah:
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Kebanaran
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Salamerta
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Blimbing
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Candiwulan
 Yang Hadir Pada Hari Sabtu, 17 Oktober 2020 adalah:
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Glempang
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Purwasaba
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Panggisari
 Ketua TP PKK dan Ketua Kader Posyandu Desa Simbang
 Wajib Memakai Masker
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2020
Lamp. : 1 Kepada Yth. :
Perihal : Undangan Kelas KB
Dengan Hormat,

kegiatan Kelas KB, kami mohon bantuannya untuk mengundang Ibu PUS (Pasangan Usia Subur)
yang belum ber KB (nama terlampir) untuk hadir dalam pertemuan dengan ketentuan pelaksanaan
sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Tanggal : 05 Desember 2020
Waktu : 09.00 WIB
Keterangan : Memakai Masker
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lampiran
No Desa Alamat Nama Peserta
1 KEBANARAN RT 1/1 JUMIRAHATI
RT 1/1 MASITOH
2 GLEMPANG
3 SALAMERTA
4 PURWASABA
5 BLIMBING RT 5/2 SITI MUHAYATUN

RT 6/1 RANI
6 PANGGISARI RT 1/3 KUSWATI
RT 3/5 RISTA KUSTAMI
7 CANDIWULAN
8 SIMBANG RT 6/2 RESTI

RT 3/2 KURNIA
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/903/ 2020
Perihal : Undangan Workshop Desa Siaga Aktif
Yth. Kepala Desa Kebanaran
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Banjarnegara Nomor 005/245/KES/2020 tanggal 1

Desember 2020 tentang Evaluasi Workshop Desa Siaga Aktif melalui Peran Forum Kesehatan
Desa dan Kelurahan (FKD/K) dalam kegiatan Jogo Tonggo Desa / Kelurahan di Kabupaten
Banjarnegara Tahun 2020, untuk itu kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan Ketua
Forum Kesehatan Desa (FKD) untuk hadir dengan ketentuan sebagai berikut
Hari : Senin
Waktu : 08.30 WIB
Tempat : Lantai 3 Setda Banjarnegara
Keterangan :
1. Mematuhi Protokol Kesehatan (Memakai Masker)
2. Membawa Laptop
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2020
Perihal : Undangan Rock’s Port (Tes Kebugaran
Jasmani)
Mandiraja 2
Dengan Hormat,
Mengharap Kehadiran Bpk/Ibu Kepala Desa dengan mengikutsertakan TP PKK Desa,

Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD), dan SKD dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Jumat
Tempat : Halaman Puskesmas Mandiraja 2
Acara : Rock’s Port dilanjutkan Lokmin Linsek
Keterangan :
2. Memakai seragam kaos olah raga
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/916/ 2020
Perihal : Undangan Rock’ s Port (Tes Kebugaran
Yth. Kepala Sekolah SD/MI Wilayah Kerja
Jasmani)
Dengan Hormat,
Dalam rangka mengetahui tingkat kebugaran jasmani Guru UKS, kami mohon Bpk/Ibu
Kepala Sekolah untuk menugaskan 1 orang Guru UKS untuk mengikuti kegiatan dengan
Hari : Jumat
Acara : Rock’s Port (Tes Kebugaran Jasmani)
Keterangan :
2. Memakai seragam kaos olah raga
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba, 16 Februari 2021

Nomor : 800/ / 2021
Lamp. : 3 lembar Kepada Yth. :
Perihal : Pemberian Tablet Tambah Darah dan
Yth. Kepala Sekolah SD/MI Wilayah Kerja
Obat Cacing
Dengan Hormat,
UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan memberikan Tablet Tambah Darah (Fe) dan Obat
Cacing untuk anak sekolah, mohon bantuan Bpk/Ibu Kepala Sekolah untuk disampaikan kepada
Guru UKS hal-hal sebagai berikut:
 Sistem Pengambilan Tablet Tambah Darah (Fe) dan Obat Cacing

1. Bpk dan Ibu Guru UKS bisa mengambil tablet tambah darah dan obat cacing di Puskesmas
Mandiraja 2 menemui Petugas Septi Nurlaela/ Serli Yuliana
2. Jadwal Pengambilan Tablet Tambah Darah akan dishare di WA Group Guru UKS.
3. Pengambilan harus sesuai waktu yang telah dijadwalkan menggunakan protokol Kesehatan.
 Petunjuk Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe)

1. Tablet tambah darah diberikan kepada Murid Kelas 4 s/d Kelas 6.
2. Pemberian Tablet Tambah Darah untuk 1 bulan yaitu Selama Bulan Maret.
3. Untuk Anak Laki-laki tablet tambah darah diberikan dan diminum setiap 1 minggu
sekali (±4 tablet/bulan).
4. Untuk Anak perempuan tablet tambah darah diberikan dan diminum setiap 1 minggu
sekali (±4 tablet/bulan), dan jika sedang Menstruasi maka dianjurkan Minum Tablet
Tambah Darah Setiap Hari selama menstruasi (±7 tablet). Jadi total pemberian tablet
tambah darah untuk Anak Perempuan 11Tablet/bulan.
5. Mencatat data pemberian Tablet Tambah Darah di Form Pemberian Tablet Tambah Darah
yang sudah terlampir dan diserahkan kembali ke petugas Puskesmas (Septi Nurlaela/Serli
Yuliana)
6. Pada saat pengambilan Tablet Tambah Darah, siswa diharapkan sarapan terlebih dahulu dan
membawa air minum. Tablet Tambah Darah diminum secara serentak bersamaan dan
wajib ada bukti dokumentasi dan dishare di WA Group (1 minggu sekali foto update).
DINAS KESEHATAN
 Petunjuk Pemberian Obat Cacing Albendazol

1. Obat Cacing diberikan kepada Murid Kelas 1 s/d Kelas 6
2. Satu anak mendapat 1 tablet obat cacing
3. Mencatat data pemberian Tablet Obat Cacing di Form Pemberian Obat Cacing yang sudah
terlampir dan diserahkan kembali ke petugas Puskesmas (Septi Nurlaela/Serli Yuliana)
4. Pada saat pengambilan Obat Cacing, siswa diharapkan sarapan terlebih dahulu dan
membawa air minum. Obat Cacing diminum secara serentak bersamaan dan wajib ada
bukti dokumentasi dan dishare di WA Group (foto update).
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
JUMLAH SASARAN PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (FE)

JUMLAH FE JUMLAH FE
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 TOTAL JUMLAH x4 X 11
TOTAL FE
L P L P L P L P L P
1 SDN 1 Kebanaran 10 9 11 5 7 6 28 20 48 112 220 332
2 SDN 3 Kebanaran 7 8 6 11 8 11 21 30 51 84 330 414
3 SDN 4 Kebanaran 13 10 17 17 10 9 40 36 76 160 396 556
4 MI Kebanaran 25 17 10 28 20 23 55 68 123 220 748 968
5 SDN 1 Glempang 6 9 6 6 8 8 20 23 43 80 253 333
6 SDN 2 Glempang 8 2 8 7 6 6 22 15 37 88 165 253
7 SDN 3 Glempang 9 11 15 8 8 13 32 32 64 128 352 480
8 SDN 4 Glempang 5 7 8 7 6 6 19 20 39 76 220 296
9 MI Glempang 24 6 13 8 11 5 48 19 67 192 209 401
10 SDN 1 Salamerta 5 4 5 0 7 9 17 13 30 68 143 211
11 SDN 2 Salamerta 6 1 9 3 9 5 24 9 33 96 99 195
12 SDN 3 Salamerta 11 10 12 13 6 13 29 36 65 116 396 512
13 MI Salamerta 16 17 22 16 14 8 52 41 93 208 451 659
14 SDN 1 Purwasaba 10 11 19 9 14 9 43 29 72 172 319 491
15 SDN 2 Purwasaba 9 10 11 15 14 13 34 38 72 136 418 554
16 SDN 3 Purwasaba 10 6 12 8 12 15 34 29 63 136 319 455
17 SDN 4 Purwasaba 10 9 5 10 15 11 30 30 60 120 330 450
18 MI Purwasaba 15 14 15 11 19 19 49 44 93 196 484 680
19 SDN Blimbing 11 8 16 11 14 12 41 31 72 164 341 505
20 MI Blimbing 24 14 14 11 15 16 53 41 94 212 451 663
21 SDN 1 Panggisari 8 7 9 10 6 14 23 31 54 92 341 433
22 SDN 2 Panggisari 5 5 7 4 4 4 16 13 29 64 143 207
23 SDN 3 Panggisari 10 6 13 8 8 10 31 24 55 124 264 388
24 MI Panggisari 8 10 5 10 8 8 21 28 49 84 308 392
25 SDN 1 Candiwulan 6 10 11 9 12 14 29 33 62 116 363 479
26 SDN 2 Candiwulan 7 6 9 7 13 5 29 18 47 116 198 314
27 SDN 1 Simbang 14 9 9 14 16 7 39 30 69 156 330 486
28 SDN 2 Simbang 6 10 5 8 8 4 19 22 41 76 242 318
JUMLAH 298 246 302 274 298 283 898 803 1701 3592 8833 12425
DINAS KESEHATAN
JUMLAH SASARAN PEMBERIAN OBAT CACING

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P
1 SDN 1 Kebanaran 10 11 11 5 5 7 10 9 11 5 7 6 54 43 97
2 SDN 3 Kebanaran 7 7 6 4 4 7 7 8 6 11 8 11 38 48 86
3 SDN 4 Kebanaran 7 8 11 8 14 13 13 10 17 17 10 9 72 65 137
4 MI Kebanaran 16 19 20 23 13 24 25 17 10 28 20 23 104 134 238
5 SDN 1 Glempang 11 9 14 4 5 4 6 9 6 6 8 8 50 40 90
6 SDN 2 Glempang 6 6 7 11 11 4 8 2 8 7 6 6 46 36 82
7 SDN 3 Glempang 8 6 6 4 11 7 9 11 15 8 8 13 57 49 106
8 SDN 4 Glempang 6 4 9 3 9 4 5 7 8 7 6 6 43 31 74
9 MI Glempang 39 13 25 11 29 11 24 6 13 8 11 5 141 54 195
10 SDN 1 Salamerta 8 6 2 1 5 4 5 4 5 0 7 9 32 24 56
11 SDN 2 Salamerta 15 8 3 3 8 9 6 1 9 3 9 5 50 29 79
12 SDN 3 Salamerta 7 6 14 7 7 7 11 10 12 13 6 13 57 56 113
13 MI Salamerta 23 27 26 17 18 17 16 17 22 16 14 8 119 102 221
14 SDN 1 Purwasaba 14 18 8 13 8 14 10 11 19 9 14 9 73 74 147
15 SDN 2 Purwasaba 22 12 10 6 11 9 9 10 11 15 14 13 77 65 142
16 SDN 3 Purwasaba 15 13 16 15 15 14 10 6 12 8 12 15 80 71 151
17 SDN 4 Purwasaba 6 7 5 10 8 12 10 9 5 10 15 11 49 59 108
18 MI Purwasaba 14 6 14 7 23 14 15 14 15 11 19 19 100 71 171
19 SDN Blimbing 7 9 11 10 9 8 11 8 16 11 14 12 68 58 126
20 MI Blimbing 9 19 13 13 15 12 24 14 14 11 15 16 90 85 175
21 SDN 1 Panggisari 5 5 7 3 7 6 8 7 9 10 6 14 42 45 87
22 SDN 2 Panggisari 5 9 6 7 5 5 5 5 7 4 4 4 32 34 66
23 SDN 3 Panggisari 2 5 8 8 8 12 10 6 13 8 8 10 49 49 98
24 MI Panggisari 10 10 9 7 9 11 8 10 5 10 8 8 49 56 105
25 SDN 1 Candiwulan 7 5 5 14 5 6 6 10 11 9 12 14 46 58 104
26 SDN 2 Candiwulan 8 8 3 7 2 9 7 6 9 7 13 5 42 42 84
27 SDN 1 Simbang 9 13 8 11 14 19 14 9 9 14 16 7 70 73 143
28 SDN 2 Simbang 6 10 3 4 5 6 6 10 5 8 8 4 33 42 75
TOTAL 302 279 280 236 283 275 298 246 302 274 298 283 1763 1593 3356
DINAS KESEHATAN
JADWAL PENGAMBILAN TABLET TAMBAH DARAH DAN OBAT CACING

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Perihal : Pemberian Tablet Obat Cacing
Yth. Kepala Sekolah TK/RA Wilayah Kerja
Dengan Hormat,
UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan memberikan Tablet Obat Cacing untuk anak sekolah,
mohon bantuan Bpk/Ibu Kepala Sekolah untuk disampaikan kepada Guru UKS hal-hal sebagai
berikut:
 Sistem Pengambilan Tablet Obat Cacing
1. Bpk dan Ibu Guru UKS bisa mengambil tablet obat cacing di Puskesmas Mandiraja 2
menemui Petugas Septi Nurlaela/Hesti Meliyani
2. Jadwal Pengambilan Tablet Obat Cacing akan dishare di WA Group Guru UKS.
3. Pengambilan harus sesuai waktu yang telah dijadwalkan menggunakan protokol Kesehatan.

1. Obat Cacing diberikan kepada seluruh Murid TK/RA
2. Satu anak mendapat 1 tablet obat cacing.
3. Mencatat data pemberian obat cacing di Form Pemberian Obat Cacing yang sudah
terlampir dan diserahkan kembali ke petugas Puskesmas (Septi Nurlaela/Hesti Meliyani).
4. Pada saat pengambilan Obat Cacing, siswa diharapkan sarapan terlebih dahulu dan
membawa air minum. Obat Cacing diminum secara serentak bersamaan dan wajib ada
bukti dokumentasi dan share foto di WA Group.
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Perihal : Pemberian Tablet Obat Cacing
Yth. Kepala Desa se-Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
Dengan Hormat,
UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan memberikan Tablet Obat Cacing untuk balita, mohon
bantuan Bpk/Ibu Kepala Desa untuk disampaikan kepada Kader Posyandu hal-hal sebagai berikut:
 Sistem Pengambilan Tablet Obat Cacing

1. Kader posyandu mengambil Obat Cacing di Bidan Desa masing-masing.
2. Masing-masing kader posyandu mengambil obat cacing sesuai jumlah balita di setiap
posyandu.

1. Orang tua balita mengambil tablet obat cacing di tempat kader posyandu terdekat.
2. Sasaran obat cacing anak usia 12 – 59 bulan.
3. Untuk anak usia 12-24 bulan mendapat ½ tablet obat cacing, sedangkan untuk anak usia
> 24 bulan mendapat 1 tablet obat cacing.
4. Obat cacing diminum setelah makan dan bisa dibawa pulang untuk diminum di rumah
balita.
5. Kader posyandu mencatat data pemberian obat cacing di form terlampir dan
diserahkan kembali ke Bidan Desa.
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Perihal : Pemberian Tablet Tambah Darah
Yth. Kepala Sekolah SMP/MTs dan SMK Wilayah
Kerja Puskesmas Mandiraja 2
Dengan Hormat,
UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan memberikan Tablet Tambah Darah (Fe) untuk anak
sekolah, guna mencegah masalah gizi pada remaja (Anemia Remaja). Mohon bantuan Bpk/Ibu
Kepala Sekolah untuk disampaikan kepada Guru UKS hal-hal sebagai berikut:
 Petunjuk Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe)
1. Tablet tambah darah diberikan kepada Murid SMP/MTS Kelas 7 s/d Kelas 9 dan Murid
SMK kelas 10 s/d Kelas 12.
2. Mengingat tablet tambah darah tanggal kadaluarsa pada akhir maret, maka Pemberian
Tablet Tambah Darah harus habis dan didistribusikan ke seluruh siswa pada tanggal 08
s/d 20 Maret 2021.
3. Untuk Anak Laki-laki tablet tambah darah diberikan dan diminum setiap satu minggu
dua kali (±4 tablet/bulan).
4. Untuk Anak perempuan tablet tambah darah diberikan dan diminum setiap hari, total
pemberian tablet tambah darah untuk Anak Perempuan 11 Tablet/bulan.
terima kasih.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Perihal : Vaksinasi Covid-19
Yth. Peserta Vaksinasi
Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
Dengan Hormat,
Dalam rangka memutus rantai penularan Covid-19, akan dilaksanakan Vaksinasi dengan
Hari : Senin
Tanggal : 29 Maret 2021
Acara : Vaksinasi Covid-19
Keterangan : Tetap mematuhi protokol kesehatan (Memakai Masker)
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Dengan Hormat,
Hari : Kamis
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Dengan Hormat,
Hari : Selasa
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ / 2021
Dengan Hormat,
Hari : Senin
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005/1046/2021
Lampiran : 1 bendel Kepada
Hal : Undangan Penyerahan Hasil Pendataan Yth. Kepala Desa se Wilayah
PHBS dan STBM Puskesmas Mandiraja 2
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa Puskesmas Mandiraja 2 sudah melakukan

koordinasi dengan koordinator kader pendataan PHBS dan STBM terkait pendataan PHBS dan
STBM yang dilaksanakan pada bulan Juli sampai Agustus 2021. Sehubungan dengan hal
tersebut, mohon bantuannya untuk menugaskan koordinator kader pendataan PHBS dan STBM
(nama terlampir) untuk menyerahkan hasil pendataan beserta daftar hadir dan daftar transport
kader pendataan PHBS dan STBM dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Sabtu
Tanggal : 28 Agustus 2021
Waktu : 08.00 WIB s/d 14.00 WIB (Jam Kerja Puskesmas)
Tempat : Puskesmas Mandiraja 2
Keterangan : Mematuhi Protokol Kesehatan (memakai masker)
Plt. Kepala Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat Nomor : 005/1046/2021

Tanggal : 05 Agustus 2021
Tentang : Penyerahan Hasil Pendataan
PHBS dan STBM
No Nama Kader Alamat DESA YANG DIREKAP
1 SITI FATONAH PANGGISARI PANGGISARI
2 SINTANG A CANDIWULAN CANDIWULAN
3 ALIMAH SIMBANG SIMBANG
4 SUGIRAH PURWASABA PURWASABA
5 TAAT SUGATI KEBANARAN KEBANARAN
6 SURYATI BLIMBING BLIMBING
7 RUSMINI SALAMERTA PURWASABA
8 FATIMAH GLEMPANG GLEMPANG
Plt. Kepala Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Nama Kader Alamat RT yang didata

1 REMIYATI DESA KEBANARAN RT 1/1
2 MARIYAH DESA KEBANARAN RT 2/1
3 WANGSI DESA KEBANARAN RT 1/2
4 SUDARTI DESA KEBANARAN RT 2/2
5 TUSRI DESA KEBANARAN RT 3/2
6 CASMIYATI DESA KEBANARAN RT 1/3
7 YULIATI DESA KEBANARAN RT 2/3
8 KASNIYATI DESA KEBANARAN RT 1/4
9 SUYANTI DESA KEBANARAN RT 2/4
10 SULASTRI DESA KEBANARAN RT 3/4
11 IRIYANTI DESA KEBANARAN RT 1/5
12 TATI DESA KEBANARAN RT 2/5
13 EKO DESA KEBANARAN RT 3/5
14 MARIA ULFA DESA KEBANARAN RT 1/6
15 RATISEM DESA KEBANARAN RT 2/6
16 SUYANTI DESA KEBANARAN RT 3/6
17 SUPRIHATIN DESA KEBANARAN RT 1/7
18 MUSLIHAH DESA KEBANARAN RT 2/7
19 MARTINI DESA KEBANARAN RT 3/7
20 SUSANAH DESA KEBANARAN RT 1/8
21 AIS TURSIMAH DESA KEBANARAN RT 2/8
22 SITI ARIYAH DESA KEBANARAN RT 1/9
23 SITI ARIYAH DESA KEBANARAN RT 2/9
24 SANI DESA KEBANARAN RT 1/10
25 SULASTRI DESA KEBANARAN RT 2/10
26 SANI DESA KEBANARAN RT 3/10
DINAS KESEHATAN
No Nama Kader Alamat RT yang didata

1 SUTINAH DESA GLEMPANG RT 01/01
2 TITIS DESA GLEMPANG RT 02/01
3 SUGIARTI DESA GLEMPANG RT 03/01
4 ENI DESA GLEMPANG RT 04/01
5 ENDANG DESA GLEMPANG RT 05/01
6 SITI M DESA GLEMPANG RT 06/01
7 KHOTIMAH DESA GLEMPANG RT 01/02
8 TARSIYAH DESA GLEMPANG RT 02/02
9 TARSIYAH DESA GLEMPANG RT 03/02
10 SURYATI DESA GLEMPANG RT 04/02
11 SUHARYANTI DESA GLEMPANG RT 05/02
12 SUTARIYAH DESA GLEMPANG RT 01/03
13 BASIROH DESA GLEMPANG RT 02/03
14 WAKHYUNI R DESA GLEMPANG RT 03/03
15 ASWI DESA GLEMPANG RT 04/03
16 WAKHYUNI R DESA GLEMPANG RT 05/03
17 BASIROH DESA GLEMPANG RT 06/03
18 KUSNITI DESA GLEMPANG RT 01/04
19 SUMARNI DESA GLEMPANG RT 02/04
20 SUPRIHATIN DESA GLEMPANG RT 03/04
21 MAEMUNAH DESA GLEMPANG RT 04/04
22 SUPRIHATIN DESA GLEMPANG RT 05/04
23 YANIATI DESA GLEMPANG RT 06/04
24 KUSMIRAH DESA GLEMPANG RT 07/04
25 RASMINI DESA GLEMPANG RT 01/05
26 PURWATI DESA GLEMPANG RT 02/05
27 TURIYAH DESA GLEMPANG RT 03/05
28 ROKHYATI DESA GLEMPANG RT 04/05
29 SITI S DESA GLEMPANG RT 05/05
30 ROKHYATI DESA GLEMPANG RT 06/05
31 KUSNIAH DESA GLEMPANG RT 07/05
32 JUMIRAH DESA GLEMPANG RT 08/05
33 JUMIRAH DESA GLEMPANG RT 09/05
DINAS KESEHATAN

1 SULTIYAH DESA SALAMERTA RT 01/01
2 SUYATRI DESA SALAMERTA RT 02/01
3 SUBYATI DESA SALAMERTA RT 03/01
4 MUDRIKAH DESA SALAMERTA RT 04/01
5 SURTINI DESA SALAMERTA RT 05/01
6 SUKIYEM DESA SALAMERTA RT 06/01
7 KHAMSAH DESA SALAMERTA RT 07/01
8 KUSTINI DESA SALAMERTA RT 08/01
9 SUDARSIH DESA SALAMERTA RT 01/02
10 RUSMIYATI DESA SALAMERTA RT 02/02
11 SULASTRI DESA SALAMERTA RT 03/02
12 RUMINI DESA SALAMERTA RT 04/02
13 PUJI DESA SALAMERTA RT 05/02
14 SARINAH DESA SALAMERTA RT 06/02
15 ARMINI DESA SALAMERTA RT 07/02
16 RUHYATI DESA SALAMERTA RT 08/02
17 MUNIFAH DESA SALAMERTA RT 09/02
18 NITEM DESA SALAMERTA RT 10/02
19 MUJI RAHAYU DESA SALAMERTA RT 11/02
20 KASIYEM DESA SALAMERTA RT 12/02
21 RALEM DESA SALAMERTA RT 13/02

1 KHOMIDAH DESA PURWASABA RT 01/01
2 TIJAH DESA PURWASABA RT 02/01
3 SUJIATI DESA PURWASABA RT 03/01
4 ISWATI DESA PURWASABA RT 04/01
5 GIRAH DESA PURWASABA RT 05/01
6 WASIYAH DESA PURWASABA RT 06/01
7 YUNINGSIH DESA PURWASABA RT 01/02
8 ADMINI DESA PURWASABA RT 02/02
9 SOIMAH DESA PURWASABA RT 03/02
10 ALIMAH DESA PURWASABA RT 04/02
11 MARSIYAH DESA PURWASABA RT 05/02
12 ROFIKOH DESA PURWASABA RT 06/02
13 DARTI DESA PURWASABA RT 07/02
14 NARSITEM DESA PURWASABA RT 01/03
15 TARYANI DESA PURWASABA RT 02/03
16 UDI LESTARI DESA PURWASABA RT 03/03
17 SUCIATI DESA PURWASABA RT 04/03
18 KURSINI DESA PURWASABA RT 05/03
19 RUSMIYATI DESA PURWASABA RT 01/04
20 KUSRINI DESA PURWASABA RT 02/04
21 TURIYAH DESA PURWASABA RT 03/04
22 MISKIYAH DESA PURWASABA RT 04/04
23 TITI R DESA PURWASABA RT 05/04
24 TRISNI DESA PURWASABA RT 06/04
25 ULFA YULIANTI DESA PURWASABA RT 07/04
26 DWI RATMININGSIH DESA PURWASABA RT 01/05
27 RUSWATI DESA PURWASABA RT 02/05
28 BONEM DESA PURWASABA RT 03/05
29 PARLIYAH DESA PURWASABA RT 04/05
30 BARIYAH DESA PURWASABA RT 05/05
31 RUWED DESA PURWASABA RT 06/05
32 SITI NURIYAH DESA PURWASABA RT 07/05
DINAS KESEHATAN

1 SUTIJAH DESA BLIMBING RT 1/1
2 SURYATI DESA BLIMBING RT 2/1
3 NARSIH DESA BLIMBING RT 3/1
4 SUHARYATI DESA BLIMBING RT 4/1
5 DARWATI DESA BLIMBING RT 5/1
6 EKA DESA BLIMBING RT 6/1
7 ARNIS DESA BLIMBING RT 7/1
8 PURBIYATI DESA BLIMBING RT 8/1
9 DWI PURBAYATI DESA BLIMBING RT 1/2
10 RETNO SULISTIANI DESA BLIMBING RT 2/2
11 SITI DESA BLIMBING RT 3/2
12 YULI DESA BLIMBING RT 4/2
13 MACHINI DESA BLIMBING RT 5/2

1 ROHYATI DESA PANGGISARI RT 1/1
2 NURJAENAH DESA PANGGISARI RT 2/1
3 LASTRI DESA PANGGISARI RT 3/1
4 TASMIYAH DESA PANGGISARI RT 4/1
5 TITI DESA PANGGISARI RT 5/1
6 JUMIRAH DESA PANGGISARI RT 6/1
7 SRIYATI DESA PANGGISARI RT 7/1
8 ASIH DESA PANGGISARI RT 1/2
9 SARTI DESA PANGGISARI RT 2/2
10 AZIZAH DESA PANGGISARI RT 3/2
11 SRI MULYATI DESA PANGGISARI RT 4/2
12 SUPRI DESA PANGGISARI RT 1/3
13 MURLIYAH DESA PANGGISARI RT 2/3
14 SETIYATI DESA PANGGISARI RT 3/3
15 FERA DESA PANGGISARI RT 4/3
16 SUYAMI DESA PANGGISARI RT 1/4
17 SUMARNI DESA PANGGISARI RT 2/4
18 SOPIAH DESA PANGGISARI RT 3/4
19 SITI NURKEM DESA PANGGISARI RT 4/4
20 SARI DESA PANGGISARI RT 5/4
21 NGATINI DESA PANGGISARI RT 1/5
22 DIYANA DESA PANGGISARI RT 2/5
23 HERI DESA PANGGISARI RT 3/5

1 RUSINEM DESA CANDIWULAN RT 1/1
2 ROHYATI DESA CANDIWULAN RT 2/1
3 NETI HERAWATI DESA CANDIWULAN RT 3/1
4 AMUROH DESA CANDIWULAN RT 4/1
5 SUKI DESA CANDIWULAN RT 5/1
6 RASTINI DESA CANDIWULAN RT 6/1
7 ANI WIJAYANTI DESA CANDIWULAN RT 7/1
8 SUMARNI DESA CANDIWULAN RT 8/1
9 WARTINI DESA CANDIWULAN RT 1/2
10 SUNARTI DESA CANDIWULAN RT 2/2
11 EDI ASTUTI DESA CANDIWULAN RT 3/2
12 ROHYATI DESA CANDIWULAN RT 4/2
13 DASIEM DESA CANDIWULAN RT 5/2
14 RATI DESA CANDIWULAN RT 6/2
DINAS KESEHATAN

1 MURSIYAH DESA SIMBANG RT 1/1
2 AMINI DESA SIMBANG RT 2/1
3 DARSINAH DESA SIMBANG RT 3/1
4 SUPRAPTI DESA SIMBANG RT 4/1
5 ATIK S DESA SIMBANG RT 5/1
6 ATIK S DESA SIMBANG RT 6/1
7 RINAH DESA SIMBANG RT 7/1
8 RINAH DESA SIMBANG RT 1/2
9 TUTING DESA SIMBANG RT 2/2
10 NAWEN DESA SIMBANG RT 3/2
11 SURINAH DESA SIMBANG RT 4/2
12 AMINAH DESA SIMBANG RT 5/2
13 AMINAH DESA SIMBANG RT 6/2
14 AMINI DESA SIMBANG RT 7/2
No Nama Kader Alamat DESA YANG DIREKAP

1 SITI FATONAH PANGGISARI PANGGISARI
2 KUSTINI SALAMERTA SALAMERTA
3 SINTANG A CANDIWULAN CANDIWULAN
4 ATIK SIMBANG SIMBANG
5 NURHARYANTI PANGGISARI PANGGISARI
6 RUSMINI SALAMERTA SALAMERTA
7 BUDI UTAMI SALAMERTA SALAMERTA
8 ALIMAH SIMBANG SIMBANG
9 WARTINI CANDIWULAN CANDIWULAN
10 WASIYAH PURWASABA PURWASABA
11 JUMIATI SIMBANG SIMBANG
12 MARIA ULFAH KEBANARAN KEBANARAN
13 IKA AGUSTINA SIMBANG SIMBANG
14 RETNO SULISTIOWATI BLIMBING BLIMBING
15 TURIYAH PURWASABA PURWASABA
16 TITIS A GLEMPANG GLEMPANG
17 SUPRIHATIN GLEMPANG GLEMPANG
18 SUHARYATI BLIMBING BLIMBING
19 SUGIRAH PURWASABA PURWASABA
20 DWI SUPARYANTI BLIMBING BLIMBING
21 NUNUK DA PANGGISARI PANGGISARI
22 KUSNIYAH GLEMPANG GLEMPANG
23 WARTINI CANDIWULAN CANDIWULAN
24 MUSLIHATUN KEBANARAN KEBANARAN
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/513/VI/2021
Lamp. : Empat lembar Kepada Yth. :
Perihal : Undangan Vaksinasi Covid-19
Yth.
1. Kepala Sekolah PAUD se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
2. Kepala TK/RA se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
3. Kepala SD/MI se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
4. Kepala SMP/MTs se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang

Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Covid-
19, kami Puskesmas Mandiraja 2 bermaksud mengundang Tenaga di Satuan Pendidikan yang
terdiri dari Tenaga Guru dan Karyawan lainnya dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Juni 2021
Keterangan :
- Tetap mematuhi protokol kesehatan (Memakai Masker)
- Membawa Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Camat Mandiraja
2. Satgas Penanggulangan Covid-19 Kecamatan Mandiraja
3. Dinas Pendidikan Kecamatan Mandiraja
4. Pendais Kecamatan Mandiraja
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / 2021
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
Mandiraja 2

kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa se Wilayah Kerja Puskesmas Mandiraja 2.

Forum Kesehatan Desa (FKD) dalam pertemuan MMD dengan jadwal sebagaimana terlampir.
Ketentuan Pelaksanaan
1. Semua yang hadir wajib menggunakan masker
2. Posisi tempat duduk melingkar dan dikondisikan untuk menjaga jarak
3. Pengurus dan Anggota FKD mengacu di SK FKD tiap desa (maksimal 20 orang), Ketua
FKD dan Sekretaris Desa Wajib Hadir.
4. Menyiapkan buku kelengkapan administrasi FKD (Desa Siaga Kit)
5. Menuliskan kegiatan yang sudah dilaksanakan di buku kegiatan FKD
6. Harus menyiapkan usulan kegiatan di bidang kesehatan yang akan dimasukkan dalam
RAPDes 2022 dan anggaran desa tahun 2021 di bidang kesehatan yang sudah terealisasi
dan belum.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2

Cq. Kasubag Tata Usaha
Rasikin
NIP. 196704171987031 005
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat Nomor : 005/ /2021

Tentang : Undangan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)

TAHUN 2021
Waktu
1 Glempang Senin, 18 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
2 Salamerta Selasa, 19 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
3 Simbang Kamis, 21 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
4 Kebanaran Senin, 25 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
5 Blimbing Selasa, 26 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
6 Panggisari Rabu, 27 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
7 Candiwulan Kamis, 28 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
8 Purwasaba Sabtu, 30 Oktober 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa

Cq. Kasubag Tata Usaha
Rasikin
NIP. 196704171987031 005
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /VI/2020
Perihal : Undangan Jambore Lansia dan
Pertemuan Lansia
Mandiraja 2
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor

005/148/KES/2021 Tanggal 11 Juni 2021 perihal peringatan Hari Lanjut Usia Nasional Tahun
2021 (HLUN), UPTD Puskesmas Mandiraja 2 akan melaksanakan kegiatan Jambore Lansia dan
Pertemuan Kader Lansia dalam rangka Hari Lanjut Usia Nasional.
Terkait hal tersebut dimohon untuk menugaskan kader pos lansia dan lansia (ketentuan
terlampir) untuk hadir di Aula Puskesmas Mandiraja 2 dan mengikuti kegiatan tersebut melalui
Zoom Meeting yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Selasa, 29 Juni 2021
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Keterangan : Wajib Memakai Masker
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
.
DINAS KESEHATAN
KADER LANSIA
1. Kader Lansia Desa Kebanaran : 1 orang
2. Kader Lansia Desa Simbang : 1 orang
3. Kader Lansia Desa Salamerta : 1 orang
4. Kader Lansia Desa Glempang : 1 orang
5. Kader Lansia Desa Purwasaba : 1 orang
PESERTA LANSIA
1. Desa Kebanaran : 2 orang
2. Desa Glempang : 1 orang
3. Desa Salamerta : 2 orang
4. Desa Purwasaba : 1 orang
5. Desa Blimbing : 1 orang
6. Desa Panggisari : 1 orang
7. Desa Candiwulan : 1 orang
8. Desa Simbang : 1 orang

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / /VII/2020
Perihal : Pemberitahuan Pemantauan Kasus
Konfirmasi Covid-19
Mandiraja 2
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: HK.01/07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 Revisi 5 yaitu Penderita yang
dinyatakan positif dan kontak eratnya harus menjalani isolasi selama sedikitnya 14 hari atau
sampai dinyatakan selesai isolasi oleh dokter pemeriksa.
Mengacu pada dasar tersebut kami UPTD Puskesmas Mandiraja 2 menghimbau Satgas
Desa dan PPKM Mikro Desa untuk melaksanakan pemantauan pada warga yang terkonfirmasi
Covid-19 (melalui pemeriksaan Rapid Antigen maupun Swab PCR), kontak erat dan yang
melakukan isolasi mandiri (nama yang bersangkutan terlampir). Tindakan pemantauan tersebut
antara lain:
1. Mencari dan memantau kontak erat selama isolasi/karantina
2. Memberikan informasi yang benar terkait Covid-19 termasuk pentingnya karantina/isolasi
yang benar
3. Memberikan himbauan untuk tetap patuh protokol kesehatan selama masa isolasi/karantina.
4. Memantau kondisi kesehatan warga yang melakukan Karantina/Isolasi dengan menanyakan
bagaimana keadaan kesehatan selama masa karantina/isolasi, jika kontak erat dan kasus
konfirmasi bergejala segera laporkan ke petugas kesehatan.
5. Jika menemukan kontak erat lanjut usia (berumur di atas 60 tahun), ibu hamil dan orang
dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung, penyakit darah tinggi, penyakit paru-
paru, penyakit kencing manis, dan lain-lain segera laporkan ke puskesmas.
6. Memastikan kebutuhan pangan terpenuhi selama isoman/karantina (Jogo Tonggo
digerakkan).
7. Pemerintah desa berwenang mengeluarkan surat keterangan selesai isoman/karantina untuk
warga yang sudah menyelesaikan isoman/karantina sesuai waktu yang ditentukan.
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lampiran 1

TAHUN 2021
Waktu
1 Kebanaran Senin, 05 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
2 Glempang Selasa, 06 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
3 Salamerta Rabu, 07 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
4 Purwasaba Kamis, 08 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
5 Blimbing Senin, 12 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
6 Panggisari Selasa, 13 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
7 Candiwulan Rabu, 14 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
8 Simbang Kamis, 15 Juli 2021 09.00 – 12.00 wib Aula Balai Desa
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005/641/VI/2021
Perihal : Undangan
Yth. Peserta Kelas Ibu Hamil
di Desa Kebanaran
Dalam rangka untuk menurunkan AKI dan AKB akan dilaksanakan pertemuan Kelas Ibu Hamil
di Desa Kebanaran kami mengundang Ibu Hamil untuk hadir dalam pertemuan dengan ketentuan
sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Sabtu, 10 Juni 2021
Tempat : Desa Kebanaran RT 02/RW 07 (Rumah Ibu Suprihatin)
Keterangan : Wajib Memakai Masker dan Membawa Buku KIA
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005/995.1/2021
Perihal : Undangan
Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas
Mandiraja 2
Mengharap kehadiran Bpk/Ibu/Sdr/i dalam acara Lokmin Linprog Bulanan UPTD Puskesmas
Mandiraja 2 yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Rabu, 23 Juni 2021
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Mandiraja 2
dr. Edy Santoso

NIP. 19770704200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Purwasaba , 03 Juni 2021
No : 005 /651 /VI / 2021 Kepada Yth.;

Lamp : - 1. Danramil Mandiraja
Perihal : Undangan 2. Kapolsek Mandiraja
Di Mandiraja
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bajarnegara Nomor

440/091/KES/2021, Tanggal 26 April 2021, Perihal Pelatihan Tracer Covid-19, dengan ini
dimohon Saudara untuk mengirimkan peserta dalam rangka Refresh Pelatihan Tracer Covid-
19, dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/ Tanggal : Senin/ 07 Juni 2021
Waktu : 08.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Klampok
Keterangan :
a. Koramil Menugaskan 2 orang anggota Babinsa (Untuk Wilayah Puskesmas
Mandiraja 2)
b. Polsek menugaskan 2 orang anggota Babinkamtibmas ( Untuk Wilayah Puskesmas
Mandiraja 2)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Plt.Kepala UPT Dinkes Puskesmas Mandiraja 2
Dr. EDY SANTOSO

NIP. 19770704 200701 1 010
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara

2. CAMAT Mandiraja
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005/1606/2021
Lampiran : 1 lembar Kepada :
di-
Tempat
Dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/i pada acara yang akan
kami selenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari, Tanggal : Rabu, 06 Oktober 2021
Waktu : 11.00 s/d selesai WIB
Acara : Lokakarya Mini Lintas Sektoral Tribulanan
Keterangan : Kepala Desa mengikutsertakan Ketua Forum Kesehatan Desa
Siaga (FKDS)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.
Nuruddin AG, SKM, M. Kes

NIP. 19700419 199403 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat Nomor : 005/1606/2021

Tentang : Lokakarya Mini Lintas
Sektoral Tribulanan
Kepada Yth:
1. Camat Mandiraja
2. Sekretaris Kecamatan Mandiraja
3. TP PKK Kecamatan Mandiraja
4. Danramil Mandiraja
5. Kapolsek Mandiraja
6. Kepala KUA Kecamatan Mandiraja
7. Kepala Dindikpora Kecamatan Mandiraja
8. Kepala UPTD DPPKB P2PA Kecamatan Mandiraja
9. Kepala Desa se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
10. Ketua FKDS se Wilayah Puskesmas Mandiraja 2
11. Kepala SMPN 2 Mandiraja
12. Kepala MTs Al Hidayah Purwasaba
13. Kepala SMP Nurul Ambiya Salamerta
14. Kepala SMKN 1 Mandiraja
Nuruddin AG, SKM, M. Kes

NIP. 19700419 199403 1 002

Surat Kegiatan 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kegiatan 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : NEYSA SALSABILLA

2. Nama : ADRENA SALSABILLA

Yang merupakan anak dari :

Purwasaba, 14 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP NOMINAL

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 13 Oktober 2021

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan tentang Sosialisasi Sanitasi Total Berbasis

Hari/Tanggal : Selasa 19 Oktober 2021

A.n. Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2

Purwasaba, 29 April 2019

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 07 Maret 2018

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 12 Maret 2018

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor:

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 02 April 2018

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor:

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 02 April 2018

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 02 April 2018

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 06 April 2018

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor:

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 20 April 2018

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 15 Maret 2019

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 24 September 2020

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

Purwasaba, 12 Juli 2018

Kepala Puskesmas Mandiraja 2

dr. Edy Santoso

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO SEKOLAH HARI/TGL PETUGAS

JADWAL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH